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一个病例,带你了解胆汁瘤的形成、诊断与治疗

2018-03-28  来源:医脉通    编辑:豆芽菜

病例分享

 

男,71岁,食管癌术后,近日诉上腹部饱胀,乏力入院。入院查肝功能明显异常,TBIL 45 umol/L,ALT 57 U/L,ALP 2119 U/L,GGT 690 U/L,CA125、CA199均为数倍正常值上限。查CT如下图。

  

图1 左肝巨大囊性占位性病变,后穿刺为胆汁,考虑胆管癌并发胆汁瘤。

 

 

图2 穿刺液为胆汁

 

何为胆汁瘤?

 

胆汁瘤是指胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积,可引起发热、腹痛、黄疸等症状,在超声、CT等影像上表现为囊性肿瘤样结构,即胆漏被包裹后形成的胆汁囊肿。胆汁瘤最早于1898年由Whipple报道。

 

胆汁瘤的常见原因

 

造成胆汁瘤的常见病因包括医源性、创伤性或自发性。医源性多见胆囊切除术后,或经皮肝穿刺、胆道造影注药压力过大等引起;近年发生率增高,与腹腔镜胆囊切除术、肝移植、肝动脉插管化疗栓塞等广泛开展有关。“自发性”实际也多有病因,如胆管结石、胆管癌等导致肝内外胆管破裂。近年来,肝损伤非手术治疗报告渐多。但随着非手术治疗并发症的发现,创伤性胆汁瘤发生率增高更超过其他原因引起者。

 

创伤性胆汁瘤的形成

 

肝外胆管损伤后,若胃肠和网膜等组织炎性反应、相互粘连和包裹漏出的胆汁,则不发生胆汁性腹膜炎,而形成假性胆汁性囊肿,即“胆汁瘤”;肝实质破裂经手术或非手术治疗,向腹腔的出血得到制止后,胆汁经损伤的胆管溢出,也可形成肝外型胆汁瘤。肝实质内钝性挫裂伤时,血管、胆管均有损伤,由于肝动脉压明显高于胆道内压,因此首先形成肝内血肿。但当施行肝动脉栓塞或结扎治疗后,或出血自止,破裂血管断端血栓形成,此时血肿腔内压力与胆道内压的关系发生改变,胆汁进入腔内,形成肝内型胆汁瘤。因此,可以将胆汁瘤分为“肝外型”和“肝内型”,后者又分为“实质内型”和“包膜下型”。

 

胆汁瘤的发生率

 

一般文献报道肝外胆汁瘤以医源性,尤其腹腔镜胆囊切除术后为主。有一组报道18例,16例系肝胆手术后,仅2例因创伤所致。肝动脉化疗栓塞术(TACE)已成为治疗中晚期肝细胞癌(HCC)的主要手段之一。但TACE引起的胆道损伤时有发生,包括胆道狭窄、胆汁瘤形成等。TACE时,胆管周围毛细血管丛缺血性及化学性损伤,相应的胆管发生坏死,胆汁漏出至周围肝组织内形成胆汁瘤。TACE后胆汁瘤的发生率为0.9%~9.6%。曾昭吝等回顾性分析2011年1月至2013年12月在中山大学附属第三医院行TACE治疗的HCC患者481例,发现胆汁瘤43例(8.9%),9例(1.9%)为有症状胆汁瘤,而同样一篇来自我国的报道,1120例TACE例中只发现2例胆汁瘤。

 

胆汁瘤的诊断

 

胆汁瘤临床表现无特异性,部分患者有右上腹钝痛,轻、中度黄疸和低热,肝外型可有局部腹膜刺激征,较大时可扪及右上或中上腹囊性包块,穿刺可抽出胆汁;影像学检查的指征是早期CT发现肝挫裂伤或肝内血肿,定时追踪复查。螺旋CT、超声和ERCP是早期诊断手段。

 

肝内型胆汁瘤的诊断依靠螺旋CT和三维成像,诊断无困难。肝内血肿与胆汁瘤的CT扫描,在形态、边界、密度上均有明显区别,血肿通常形态不规则,边界不清晰,密度较高;而胆汁瘤形成后,偏圆形、椭圆形,或呈梨形、马蹄形等,边界较清楚,密度低,CT值测定和血肿可明显区分;置管引流前的穿刺抽吸,则是最后的确定诊断。

 

肝外型胆汁瘤,除CT和MRI等检查,常需要做经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),以明确肝外胆管损伤部位和严重程度。腹腔镜用与诊断,与上述方法比较无明显优势,且可能变肝外胆汁瘤为胆汁性腹膜炎,不宜轻易使用。

 

胆汁瘤的治疗

 

胆汁瘤如不积极处理,可进一步导致脓肿和胆汁胸等严重并发症。肝内型胆汁瘤的最佳治疗选择是超声或CT引导下穿刺置管引流(猪尾巴根导管)。在已无胆汁引出,CT扫描复查胆汁瘤已闭合后,引流导管应再保留5~7 天方可拔除,以避免因腔内粘连未形成、胆管断端未愈合,造成胆汁瘤复发。近年较多文献报道,配合穿刺置管引流,加用ERCP做括约肌切开,并安放支架或鼻胆管引流,可更有效地治疗肝内胆汁瘤。

 

参考文献

[1] 曾昭吝等,肝细胞癌肝动脉化疗栓塞术后胆汁瘤形成的危险因素及临床特点分析.中华医学杂志.2015 95(13) :1002-1006.

[2] 高劲谋等. 创伤性胆汁瘤的诊断与治疗. 中华普通外科杂志. 2014 29(7) :504-507.

[3] Tu J,et al.The incidence and outcome of major complication following conventional TAE/TACE for hepatocellular carcinoma.Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(49):e5606.

 

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