首页 >病理 >  阑尾黏液性肿瘤诊断、分级和分期最新进展(第一部分)

阑尾黏液性肿瘤诊断、分级和分期最新进展(第一部分)

2018-01-05  来源:美国外科病理学杂志    编辑:Tina

对于阑尾黏液性肿瘤的理解以及其与腹膜假黏液瘤综合征的关系虽然取得了一些进展,但阑尾黏液性肿瘤的分类仍然混乱。腹膜假黏液瘤是一种临床疾病,特征为肉眼明显、弥漫性、腹腔内黏液性腹水累及腹膜表面,大多数腹膜假黏液瘤病例是阑尾黏液性肿瘤进展的结果。一些研究证实阑尾黏液性肿瘤具有广泛的临床行为,从相对缓慢生长但有相当大的复发风险和最终死亡的肿瘤到具有高度侵袭性和早期死亡可能性增加的肿瘤。

 

  为了简化阑尾黏液性肿瘤的诊断术语,消化系统肿瘤WHO分类第4版将阑尾黏液性肿瘤分为低级别和高级别。WHO通过能用于低级别和高级别肿瘤分类而确定了一些形态学特征(结构、细胞学、印戒细胞的存在和核分裂像)。虽然是简化的WHO分类,但国际腹膜表面肿瘤小组(PSOGI)认识到在阑尾黏液性肿瘤中持续性缺乏一致的诊断术语。由PSOGI召集,外科病理医生、外科肿瘤医生和内科肿瘤医生组成的国际工作小组对阑尾黏液性肿瘤的诊断术语达成了一个共识,并扩展了目前的WHO诊断术语。最后,美国癌症联合会(AJCC)分期手册第8版现在使用3级分级方法(低级别肿瘤被分类为G1级,但高级别肿瘤被分类为G2和G3级)。AJCC系统也使用了高分化、中分化和低分化等描述性术语并与字母数字分级相并行(分别为G1、G2和G3)。这些描述性术语虽然被广泛应用于其他胃肠道癌的分级,但直接应用于阑尾黏液性肿瘤可能特别混乱。另外,AJCC分期第8版对阑尾黏液性肿瘤特别是对于低级别肿瘤的分期进行了较大的改变。

 

  这篇综述将试图给病理医生提供最近被提议用于阑尾黏液性肿瘤的各种分类系统的最新知识,重点是使用新出版的PSOGI和AJCC第8版指南如何处理和报告组织学改变。本文详细描述了阑尾黏液性肿瘤诊断报告的简化策略,评估阑尾黏液性肿瘤分级的特异性标准也将概括出来。另外,我们也将讨论阑尾黏液性肿瘤的组织学拟似病变和如何区分这些拟似病变和阑尾黏液性肿瘤。最后,虽然诊断术语得到改进,但在阑尾黏液性肿瘤分类仍将面临严重挑战,诊断策略将进一步细化以有助于病理医生在这些具有挑战性疾病中能够进行正确诊断和处理。

 

  一  低级别阑尾黏液性肿瘤

 

  1  诊断标准。2012年PSOGI认识到在整个阑尾黏液性肿瘤的诊断中,外科病理医生使用的术语缺乏明显的一致性。这种诊断术语不一致性阻碍了对阑尾黏液性肿瘤形成一个统一而一致的诊断方法和临床处理。由Norman Carr博士领导,外科病理医生、外科肿瘤医生和内科肿瘤医生等71名专家组成的工作小组对阑尾黏液性肿瘤形成了一个共识性诊断术语,并于2016年出版发表。PSOGI诊断术语和标准代表着原发性阑尾黏液性肿瘤分类的进展,并由Carr和Sobin将其概括于胃肠道肿瘤WHO分类中。原发性阑尾黏液性肿瘤的PSOGI诊断术语应在诊断病理报告中使用。

 

  PSOGI将低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)定义为具有低级别细胞学的黏液性肿瘤和以下特征中的任何一种:固有层和黏膜肌层缺失,黏膜下层纤维化,呈“推挤性”模式进入到阑尾壁形成膨胀性或憩室样生长方式,无细胞的黏液切割入阑尾壁内,或黏液和/或肿瘤性黏液上皮位于阑尾壁外(表1)。肿瘤性上皮典型的表现为在阑尾的至少1个节段内黏膜被富于黏液的上皮环形累及或可弥漫性存在于整个阑尾(图1)。根据定义,肿瘤性上皮是低级别;细胞常有丰富的胞质内黏液,细胞核小,位于基底部,大小一致,呈“笔杆状”,极性正常,核仁不明显(图2)。偶尔可见核分裂像,但明显的核分裂像缺乏。肿瘤性黏液上皮可排列成一致的纤细绒毛或表现为波浪状(图2),有些肿瘤阑尾腔扩张开放,衬覆扁平的黏液性上皮(图2)。未见全层厚度的核复层和复杂的筛状或乳头状结构。AJCC第8版提示LAMN应归入高分化(G1)级别分类中(表2)。

 

表1  基于PSOGI共识和AJCC第8版的阑尾黏液性肿瘤的诊断术语

 

  
图1. A,低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)证实阑尾被富于黏液性上皮环形累及(×10)。B,LAMN特征性伴有固有层和黏膜肌层的丧失,黏膜下层和固有肌层的纤维化。本例中,肿瘤性黏液性上皮直接位于纤维化的阑尾壁上,其间无固有层、黏膜肌层和黏膜下层(×40)。C,LAMN常证实为“推挤性”生长方式进入到纤维化阑尾壁内,这不应看作为浸润的证据(×100)。

 

 

  图2. 低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)定义为低级别肿瘤性黏液性上皮,细胞有丰富的胞质黏液,细胞核小,大小一致,呈“笔杆状”位于细胞底部,维持正常核的极性,核仁不明显。肿瘤性黏液上皮可呈绒毛状(A,×100),波浪状(B, ×100)或扁平状(C, ×100)结构排列。

 

表2  阑尾黏液性肿瘤AJCC第8版分级

 

  重要的是,术语黏液性腺瘤或黏液性囊腺瘤的使用不被PSOGI参与人员支持。不支持使用该术语的理由是黏液性腺瘤意味着无腹膜播散的潜能,这对于LAMN不是正确的。相反,术语腺瘤的使用仅在病变类似于普通性结肠腺瘤(见下文描述)时保留。同样,不鼓励使用黏液性囊肿的诊断,因为该术语是一个大体或肉眼的描述,指的是扩张和充满黏液的阑尾,而不是组织病理学诊断。

 

  在几乎所有LAMN病例,可见阑尾正常黏膜结构的丧失,至少局灶性伴有固有层和黏膜肌层的丧失,淋巴滤泡萎缩和黏膜下层纤维化(图1,2)。有些病例固有肌层也能显示广泛纤维化。营养不良性钙化和骨化也可见于阑尾壁内。常见壁内的腺上皮突入到肌壁内,表现为圆形,“推挤性”边界,形成憩室样生长(图3)。这种“推挤性”生长方式不表示真正的浸润,不应看作为黏液腺癌。LAMNs缺乏黏液性腺癌特征性的浸润。憩室可伴有阑尾壁内或脏层腹膜表面挤压的无细胞性黏液(图3)。然而,阑尾壁内出现大量细胞分隔的黏液池在LAMNs中是不存在的,应考虑黏液性腺癌的诊断。一些LAMNs证实在脏层腹膜表面有黏液积聚,评估脏层腹膜表面黏液积聚的存在对于评价复发疾病的风险是必需的(图4)。

 

 

  图3. A,低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMNs)常证实为“推挤性”方式生长入阑尾壁内,形成一种膨胀性或憩室样生长方式(×20)。B,这种“推挤性”生长方式可能导致破裂和黏液积聚在脏层腹膜表面,使病人处于弥漫性腹膜播散的风险中(×10)。

 

 

  图4. A,有些低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMNs)伴有脏层腹膜表面无细胞黏液积聚而无上皮“推挤性”方式生长入阑尾壁内的证据(×20). B,阑尾浆膜面真正的黏液积聚伴有炎性肉芽组织样反应和/或新生血管形成,黏液内可见许多含有红细胞的小的毛细血管。间皮增生也常见,重要的是不要将间皮细胞误认为黏液性积聚内的肿瘤性黏液性上皮(×100). C,脏层腹膜表面黏液积聚内肿瘤性黏液上皮的存在一定要记录,脏层腹膜表面黏液积聚内肿瘤性黏液上皮的存在与腹膜复发的风险明显相关(×100). D,有些LAMNs伴有阑尾壁内、阑尾浆膜下或阑尾系膜内切割的黏液。这些病人发生腹膜复发的风险还不清楚但可能低(×40)。

 

  大体检查中,大多数发生黏液性肿瘤的阑尾由于阑尾腔内异常的黏液积聚而导致阑尾腔扩张。这些肿瘤的大体和肉眼检查应包括肿瘤在阑尾内的位置(尖端、体部还是基底),肿瘤与近端手术切缘的距离,浆膜表面或阑尾壁内是否存在肉眼可见的黏液积聚,以及存在任何实性区域。整个阑尾应送检组织病理学检查,手术切缘应独立标记。

 

  2  低级别阑尾黏液性肿瘤的组织学拟似病变

 

  2.1  锯齿状息肉  阑尾锯齿状息肉形态学类似于结直肠锯齿状息肉。然而,类似于增生性息肉和无蒂锯齿状腺瘤的阑尾锯齿状息肉常具有KRAS突变,而BRAF突变少见,提示阑尾锯齿状通路可能不同于结肠/直肠的锯齿状通路。基于二者的分子差异,PSOGI推荐采用锯齿状息肉这种“中性的”描述性诊断,同时备注有无异型增生的存在(表1)。

 

  阑尾的锯齿状息肉可通过黏膜结构的保留而能与LAMN区分(表1)。不同于LAMN可导致固有层和黏膜肌层丧失以及阑尾壁纤维化,锯齿状息肉保留了阑尾的正常结构和有完整的固有层和黏膜肌层(图5)。黏液切割入阑尾壁和壁内腺上皮突入到阑尾肌壁内通常不见于锯齿状息肉内,如果存在的话,应提示考虑LAMN。

 

  锯齿状息肉不伴细胞学异型增生可为散在的区域(约30%)或环形累及阑尾黏膜(约70%)。可见腔缘锯齿状结构类似于结肠的增生性息肉和无蒂锯齿状腺瘤。这些息肉偶尔可因其他临床疾病在阑尾切除标本或右半结肠切除术标本中见到。锯齿状息肉不伴细胞学异型增生一旦被阑尾切除术去除,则无进展到浸润性腺癌或播散性腹膜疾病的风险。

 

  锯齿状息肉伴细胞学异型增生常导致肉眼上阑尾扩张和环形累及阑尾黏膜。可见腔缘锯齿状结构类似于结肠的无蒂锯齿状腺瘤或传统锯齿状腺瘤。这些息肉可伴有浸润性腺癌,而且腺癌可能显示非黏液性组织学。如果见到锯齿状息肉伴细胞学异型增生,则整个阑尾应送检行组织学检查以评估浸润性腺癌。如果无浸润性腺癌而且手术切缘未累及,那么不需要进一步治疗和无播散性疾病的风险。

 

  2.2  类似于普通性结直肠腺瘤的腺瘤   罕见情况下,阑尾腺瘤将为非黏液性,组织学类似于结直肠普通性管状/管状绒毛状/绒毛状腺瘤(图5)。阑尾类似于普通性结直肠腺瘤通过缺乏丰富胞质黏液和黏膜结构的相对保留而能与LAMN区分。这些腺瘤可伴有浸润性腺癌,而且腺癌可能显示非黏液性组织学。如果确定为阑尾的管状/管状绒毛状/绒毛状腺瘤,则应送检整个阑尾进行组织学检查以评估浸润性腺癌。如果浸润性腺癌排除,且手术切缘未累及,则不需要进一步治疗。

 

  2.3  破裂的阑尾憩室   阑尾憩室可见于约3%因临床诊断为急性阑尾炎而行阑尾切除术的标本中。相比于急性阑尾炎,阑尾憩室有较高的阑尾穿孔率,有一项研究显示穿孔率达到30%。破裂的阑尾憩室是LAMN最常见的拟似病变。Hsu等报道11例破裂的阑尾憩室,其中有些最初诊断为阑尾黏液性肿瘤。破裂的憩室特征性表现为阑尾黏膜疝出穿透固有肌层,在阑尾壁内可能为多灶性(图5)。憩室和阑尾腔之间的连续性在阑尾开始的切片上并不总是见到从而导致诊断复杂。然而,另外水平的切片和整个阑尾送检能够有助于憩室的诊断。由于它们可能为多灶性,背景完整的憩室可能也有助于憩室的诊断。浆膜下、阑尾系膜和脏层腹部表面上的黏液积聚常见于破裂的憩室,这种改变常担心为LAMN。罕见情况下,非肿瘤性阑尾上皮可能见于黏液积聚内。另外,Hsu及其同事也描述了2例憩室“外翻”衬覆于浆膜表面上。与LAMN相反,破裂的憩室含有的阑尾黏膜主要为非黏液性阑尾上皮,周围有保留的固有层包埋(图5)。憩室相关的固有层也可能显示结节性神经样增生,这是另一个可有助于憩室与LAMN区分的独特的特征。Hsu及其同事报道的、有获得临床结局的9例阑尾憩室病例,在平均23个月的随访时间内无1例进展为黏液性肿瘤。

 

  虽然阑尾憩室是LAMN的一个重要的非肿瘤性拟似病变,但重要的是要记住憩室样生长方式是LAMN的一种常见特征(图3)。当涉及到阑尾憩室的诊断时,谨慎的做法是将整个阑尾送检病理学检查,以评估提示LAMN的肿瘤性黏液性上皮的可能性。

 

  2.4  子宫内膜异位症伴黏液性化生   子宫内膜异位症是一种常见疾病,5-40%病例可能累及胃肠道。最常见部位是乙状结肠,其次是直肠、回肠、阑尾和盲肠。阑尾子宫内膜异位症通常没有诊断挑战,容易诊断。然而,约13%阑尾子宫内膜异位症病例中,可有肠上皮化生,可能拟似LAMN。Misdraji等和Vyas等描述了阑尾和盲肠子宫内膜异位症病例,它们导致了阑尾腔的阻塞,并伴有阑尾系膜或浆膜面的细胞外黏液积聚。可见含有肠道杯状细胞样黏液细胞的腺体与子宫内膜型腺体混合的杂交腺体(图5)。典型地,这些腺体包埋于子宫内膜间质内。然而,有些伴肠上皮化生的子宫内膜灶缺乏子宫内膜性间质。在所有病例可见普通性子宫内膜异位症的区域。子宫内膜异位症的免疫组化标记如ER、PR和CD10能有助于诊断。CDX2和CK20将在肠上皮化生区域表达阳性(图5)。

 

  虽然伴肠上皮化生的子宫内膜异位症是LAMN的一种非肿瘤性拟似病变,但Pai等报道在5%LAMN病例中子宫内膜异位症和阑尾黏液性肿瘤共存。这样,子宫内膜异位症存在不能完全排除LAMN可能,必须认真评估累及阑尾腔的肿瘤性黏液性上皮。

 

  2.5  急性阑尾炎背景中的黏膜增生   黏膜增生作为一种反应性病变可见于急性阑尾炎背景中,有时伴有憩室病(图5)。增生的黏膜特征为锯齿状隐窝形态和隐窝排列紊乱,朝向黏膜的腔面更加明显。黏膜增生在炎症强的区域存在,而缺乏炎症区域则不明显。不同于LAMN,黏膜结构保留,未见黏液切割入阑尾壁和壁内腺上皮突入到阑尾肌壁内。

 

 

  图5. A,锯齿状息肉不伴异型增生类似于结直肠无蒂锯齿状腺瘤/息肉能见于阑尾,代表着低级别阑尾黏液性肿瘤(LAMN)一种常见的拟似病变。锯齿状息肉可通过包括完整的黏膜肌层等黏膜结构保留而与LAMN区分(×40)。 B,类似于结直肠腺瘤的普通性绒毛状腺瘤发生于阑尾罕见(×40),普通性腺瘤通过黏膜结构的保留和缺乏插图内见到的明显胞质黏液而与LAMN区分(×200)。 C,子宫内膜异位症伴黏液化生可能累及阑尾和拟似LAMN(×200)。肠型腺体可有丰富胞质黏液,然而,子宫内膜间质存在是诊断的线索。 D,可见含有肠杯状细胞样黏液细胞和子宫内膜性腺体混合的杂交腺体。CDX2免疫组化突出显示肠上皮,而ER免疫组化标记子宫内膜腺体和间质(×40)。E,阑尾憩室特征为阑尾黏膜疝出穿透固有肌层并伴有阑尾壁无细胞性黏液(×10)。憩室破裂可能导致黏液积聚在阑尾壁内、浆膜下、阑尾系膜和脏层腹膜表面。不同于LAMN,破裂的憩室含有的阑尾黏膜主要为非黏液性阑尾隐窝上皮,包埋于保留的固有层内(插入,×100)。 F,黏膜增生是一种反应性病变,发生于急性阑尾炎的背景内,特征为锯齿状结构朝向黏膜的腔面更明显。不同于LAMN,黏膜结构保留。

 

了解更多内容敬请下载"病理学界"手机APP。


版权申明:

本网站所有注明“来源:艾兰博曼医学网”的文字、图片和音视频资料,版权均归艾兰博曼医学网所有,欢迎转载,但请务必注明出处“艾兰博曼医学网”,否则将追究法律责任。本网所有注明来源为其他媒体的内容仅出于传递更多信息之目的,版权归原作者所有,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
原文地址

评 论

登 陆后发表评论