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中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)|干货提炼

2017-11-09  来源:医脉通    编辑:Tina
原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一,肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后差,自然平均生存时间仅1个月-2个月。随着放疗、靶向治疗、手术技术的进步,延长了脑转移患者的生存期。

为了进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平,改善肺癌脑转移患者的预后,中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家,制定了《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)》。医脉通将精要内容编辑整理成文,以下是详细内容。

流行病学

脑转移分为脑实质转移和脑膜转移。实质转移最常见部位为大脑半球,随后依次为小脑、脑干。脑膜转移少见,预后更差。

肺癌脑转移发生率较其他恶性肿瘤高,约20-65%的患者会在病程中出现。

SEER数据称,非转移性腺癌、鳞癌、大细胞癌脑转移发生风险分别为11%、6%、12%。小细胞肺癌首诊时发病率即为10%,存活2年以上患者发生率达60-80%。


临床表现

1.脑实质转移

①颅内压增高

主要为头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征;还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓、血压增高等。

②局灶性症状

精神症状(性情改变、反应迟钝、痴呆等)常见于额叶转移;癫痫多见于额叶,其次为颞叶、顶叶;感觉障碍多见于顶叶肿瘤;

运动障碍表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或完全瘫痪;失语症多见于优势大脑半球语言中枢转移瘤;视野损害多见于枕叶、顶叶、额叶深部;

丘脑转移可产生丘脑综合征(对侧感觉缺失和/或刺激症状、对侧不自主运动);

小脑半球肿瘤易出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧跌倒;小脑蚓部肿瘤易引发步态不稳、行走困难、站立后向后倾倒;第四脑室可早期出现积水、颅内压增高。

脑干转移出现交叉性瘫痪(病灶侧脑神经周围型瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪伴感觉障碍),根据受损脑神经可定位转移瘤位置:第Ⅲ对位于中脑;ⅤⅥⅦⅧ对位于脑桥;ⅨⅩⅪⅫ对位于延髓。

2.脑膜转移

脑膜转移临床表现复杂多样、缺乏特异性,很难与脑实质转移鉴别。部分患者会出现颈肩痛进行性加重。

主要表现为:脑实质受累及脑膜刺激表现(头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、认知障碍等);颅神经受累表现(根据受累神经不同症状不同);颅内压增高;如伴脊膜播散也会出现脊髓和脊神经根刺激表现(如神经性疼痛、肢体麻木、感觉性共济失调)等。


辅助检查

MRI为首选,平扫可见T1中低、T2中高信号,周围水肿。增强扫描可见明显强化。

CT多为等密度、低密度,少数高密度;典型病灶强化明显,周围水肿。

PET/CT肿瘤组织呈高摄取,有助于寻找原发灶。但是小脑转移灶摄取不明显。

腰穿完善脑脊液常规、生化、细胞学、病理等检查有助于明确诊断。尤其软脑膜转移患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高。

标志物包括CEA、CYFRA21-1、SCC、ProGRP、NSE、CK-BB、CgA等。

基因检测包括EGFR/ALK等。


大体治疗原则

脑转移需全身治疗基础上综合诊治。包括手术、全脑放疗(WBRT)、立体定向放疗(SBRT)、化疗、靶向药物治疗等。

1.NSCLC

无症状患者可先行全身治疗。EGFR/ALK阳性可选用相应靶向药物;驱动基因阴性可先行化疗。

有症状应积极局部治疗。脑转移瘤不超过3个可行手术/SBRT/SBRT联合WBRT治疗。多于3个应行WBRT或SBRT治疗。

2.SCLC

无症状脑转移可先行化疗,序贯WBRT;有症状的应积极应用WBRT。二次放疗要谨慎评估。

手术

1.优点

①迅速缓解颅内压、消除刺激症状;②获取肿瘤组织;③或达局部治愈。

2.适应证

活检术:明确病理、分子诊断,指导治疗。

具体适应证:①肺原发灶隐匿/难取材;②脑部病变不典型/难以鉴别;③明确肿瘤坏死还是复发,评估疗效。

切除术:需综合考虑肿瘤个数、大小、部位、组织学类型、全身状况,手术选择应谨慎。

具体适应证:

①脑内单发、部位合适、易于切除,且肿瘤/水肿占位效应较重、积水严重。SCLC不建议首选,除非出现瘤体较大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者。

②多发脑转移瘤手术尚存争议。一般认为不超过3个,并且具完全切除指征可以达到较满意效果。3个以上转移瘤若有卒中、梗阻性脑积水等风险也应行手术减压。

③肿瘤大小:直径大于3cm一般不建议放疗,可行手术;小于5mm,位于脑深部宜首选放疗、化疗;最大径在1-3cm之间视综合情况决定。

④肿瘤部位:脑深部或功能区转移瘤手术致残率总体较高。位于脑干、丘脑、基底节转移瘤不推荐手术。


放疗

1.WBRT

WBRT是主要治疗手段之一,对亚临床病灶也有一定作用。随着SBRT、靶向药物的发展,应尽量推迟应用WBRT。

具体适应证:①SBRT治疗失败;②3个以上转移灶的NSCLC,联合SBRT加量;③脑转移术后辅助治疗;④广泛脑膜转移可行WBRT+椎管内化疗;⑤广泛期SCLC,无论有无症状、病灶多少,可行WBRT;⑥SCLC患者PCI后出现转移,谨慎再次行WBRT。

WBRT总体剂量共识为:30Gy/10f和40Gy/20f,NCCN指南中也推荐了37.5Gy/15f。部分老年患者可行20Gy/5f方案。

全脑全脊髓剂量为全脑:40Gy/2Gy/20f、全脊髓36Gy/1.8Gy/20f。

治疗时应充分结合患者情况,个体化处理。

WBRT可能导致短期、晚期记忆力下降、生活质量降低,可能与海马结构有关,多项研究在探索保护海马回的WBRT。

2.SBRT

SBRT包括SRS、FSRT、HSRT等等。SRS的定义为2-5f的SBRT。

目前,SRT/FSRT在肺癌脑转移中主要适应证为:

①单发直径4cm-5cm以下的转移瘤(SCLC除外);②≤4个转移灶的初始治疗;③WBRT失败后的挽救治疗;④术后辅助治疗;⑤既往接受SRS超过6个月,确认肿瘤复发后可再次行SRS;⑥局限脑膜转移灶WBRT后的局部加量。

对1-4个转移灶来说,SRS较WBRT更具生存优势,更好保护认知功能。但是,远处失败率较WBRT高,需密切随访。

研究表明肺癌脑转移的高危因素:>4个病灶、颅外疾病未控、转移灶体积>6cm³、原发灶与脑转移诊断间隔小于60个月等。

高危患者建议SBRT联合WBRT,反之可单用SBRT。

体积较大的肿瘤(直径>3cm)建议应用FSRT。单次剂量为3.5-4Gy,总量可在52.5Gy-60Gy。可先给予40-50Gy后休息1-2个月,缩小后进行局部补量。

内科治疗

1.NSCLC脑转移的化疗

顺铂、卡铂等可以给脑转移患者带来生存获益;培美曲塞联合铂类在非鳞NSCLC无症状患者中可以应用,序贯WBRT。

既往接受过WBRT/化疗的NSCLC患者可应用替莫唑胺提高控制、延长生存,也有报道替莫唑胺可联合WBRT应用。

替莫唑胺在NSCLC脑转移中也有报道,尚需Ⅲ期研究证实。

2.SCLC脑转移的化疗

环磷酰胺/依托泊苷/长春新碱、顺铂/依托泊苷/长春新碱、环磷酰胺/阿霉素/依托泊苷,对于初治SCLC脑转移患者有一定疗效,但疗效低于颅外病灶。

卡铂单药、卡铂联合伊立替康对脑转移也有一定疗效。

广泛期SCLC伴有无症状脑转移患者建议一线化疗,化疗结束或进展时考虑WBRT。

3.鞘内注射

注射化疗药进入蛛网膜下腔的一种方法,为脑膜转移的重要治疗手段。常用药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派,对于脑实质转移无明确证据支持。

4.靶向治疗

①EGFR-TKIs

研究表明吉非替尼一线治疗EGFR基因敏感突变肺腺癌脑转移的ORR可达87.8%,中位OS21.9个月。

19外显子缺失突变较21号外显子L858R突变患者预后更佳。厄洛替尼治疗无症状NSCLC脑转移中位OS为18.9月。埃克替尼在NSCLC脑转移患者中疗效也较好。

奥希替尼对于EGFR-TKIs治疗后进展,存在T790M突变的NSCLC脑转移患者治疗效果优于化疗。

EGFR-TKIs能否联合放疗,研究结果不一致,需要综合临床个体化差异进行区分看待。

②ALK抑制剂

中国NSCLC患者ALK融合的概率为3-11%。ALK抑制剂在ALK融合基因阳性患者中疗效优于化疗。

既往接受过克唑替尼进展的患者可以接受色瑞替尼、阿雷替尼等治疗。

③抗血管生成

贝伐珠单抗对于非鳞NSCLC脑转移患者治疗安全、有效。回顾性分析表明,加或不加贝伐珠单抗治疗非鳞NSCLC脑转移患者,脑出血风险相似。

5.对症治疗

①甘露醇

可给予20%甘露醇125-250ml,根据症状6-8h一次,严密监测电解质和尿量,治疗脑水肿、颅内压升高、防止脑疝发生。

②糖皮质激素

地塞米松常用剂量为10-20mg静脉推注,4-6mg静脉注射,每6h重复一次。高剂量(>32mg)有消化道出血发生风险,因此大剂量应用不超过48-72h。

警惕消化道溃疡、出血、血糖升高等不良反应。糖尿病患者慎用。

③利尿剂

呋塞米20mg-40mg静推,依据颅内压升高程度、临床症状调整,严密监测电解质变化。

④抗癫痫治疗

部分肺癌脑转移患者确诊前即出现癫痫,部分患者并且发展中发作。应及时给予抗癫痫药物处理。

预后和随访

分级预后系统(GPA)基础上,最近进一步提出了诊断特异性GPA(DS-GPA)评估系统(见下表)。

 


0分-1分、1. 5分-2分、2 . 5分-3分和3. 5分- 4分NSCLC患者的中位OS分别为3.02个月、5.49个月、9.43个月和14.78个月。

0分-1分、1.5分-2分、2.5分-3分和3.5分-4分SCLC患者的中位OS分别为2.79个月、4.90个月、7.67个月和17.05个月。NSCLC和SCLC脑转移患者的中位OS分别为7.0个月和4.9个月。

随访一般2-3个月一次,病情变化随时就诊。

 

 

参考文献

石远凯, 孙燕, 于金明,等. 中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)[J]. 中国肺癌杂志, 2017, 20(1):1-13.

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