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宫颈鳞状上皮内病变p16免疫组化解读

2017-10-17  来源:叁参工作站    编辑:zhengtingting

编译者简介:

王强,男,硕士研究生,病理主治医师,擅长甲状腺、乳腺的诊断,工作于湖北省武汉市黄陂区中医医院。参与《甲状腺病理诊断》、《常见误诊病理图谱》、《临床病理学热点解读》的编撰,以及《Intraoperative Frozen Sections: Diagnostic Pitfalls》、《Atlas of Neoplastic Pulmonary Disease: Pathology, Cytology, Endoscopy and Radiology》、《Histology for Pathologists》、《Biopsy interpretation of the Prostate》的翻译工作

前言

P16是一种细胞周期素依赖性蛋白激酶抑制剂,它在宫颈瘤变中的过表达与HPV癌基因E7的持续表达有直接关系,且p16的过表达不依赖于病变相关高危型HPV特殊类型,当它在上皮中呈阳性表达时有助于证实SIL。由于部分LSIL也会有高危型HPV感染,因此其免疫组化结果判读还是有一定“技巧”的。近日有幸读到了罗氏公司关于宫颈活检标本免疫组化p16判读说明书,不揣冒昧,择其要点翻译出来并整理成文,与各位共享,希望这一资料对各位的日常工作有一定帮助。

LAST方案:

人们认识到浸润性宫颈癌存在前驱病变已有一个多世纪,从最初的“原位癌”、到其后的“非典型增生(dysplasia)”、再到宫颈上皮内瘤变(CIN)及其分级,这其中无不体现着我们对宫颈癌前驱病变病理生理学和临床行为方面的理解发生了巨大转变,每一次更改实际是减少了特异性病理学分类的数量、并使得临床处理更加方便。 

目前普遍认为宫颈的浸润性鳞状细胞癌与腺癌、以及两者的前驱病变均为高危型HPV感染所致,在此理论指导下,将宫颈癌前驱病变名称做出了新的改动:2012年,美国病理学家学会(CAP)和美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)发布了下生殖道HPV相关鳞状病变的命名标准化方案,简称为LAST方案。 2014年,世界卫生组织采纳了LAST方案中的命名。

LAST方案提出了对于包括宫颈在内的下生殖道HPV感染相关鳞状上皮病变进行命名的修订,推荐采用鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion,SIL)来命名,并且将其分为两级,即低级别鳞状上皮内病变(Low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(High grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。

LAST方案中还指出宫颈下列情况应进行p16免疫组化染色:

1)HE形态下需考虑癌前病变(CIN2或CIN3)及相似病变的鉴别;

2)HE形态学诊断为CIN2;

3)HE形态学诊断为≤CIN1、但活检标本很容易漏诊高级别病变时(指此前细胞学结果为HSIL、ASC-H、ASC-US/HPV16+、AGC-NOS);

4)专家之间根据HE判读有分歧、尤其是需鉴别CIN2或CIN3等癌前病变时。

p16染色结果评估

阳性结果:

p16阳性是指宫颈鳞状上皮自基底层、到副基底层的细胞呈弥漫、连续着色,而中间层或中间层至表层的细胞着色可有可无(指弥漫性着色而言)。不同标本中p16的着色强度也不一致,任何强度的弥漫性、特异性着色均应视为阳性;其阳性信号定位于细胞核和/或细胞浆。

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图1.p16的弥漫性着色:所谓p16的弥漫性着色是指自基底层至副基底层细胞连续着色,也可达上皮全层、或仅部分上皮着色。

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图2.p16阳性在CIN中的表现:三个病例根据HE切片(未示)均可分别明确诊断为CIN1、CIN2、CIN3,其相应p16染色结果如图,均为弥漫性着色,即阳性。

p16弥漫阳性仅提示存在CIN:由图2可知,p16着色的强度、以及p16弥漫阳性并不能用于CIN的分级。阳性上皮的比例(如全层、或部分)也与CIN的分级无关。大部分高级别CIN病变中,p16均为弥漫阳性,但一般40-60%的CIN1也会有弥漫阳性。

阴性结果:

P16阴性是指宫颈鳞状上皮中p16局灶着色(详见图3、图4)或无着色(详见图3、图5)。具体而言,局灶着色指单个细胞、或小团细胞的着色,即不是连续的着色,尤其是基底细胞和副基底细胞之外的不连续着色。

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图3.左图为p16局灶着色,右图为无着色;二者均为阴性。

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图4.p16单个细胞着色、或小团细胞着色时的情况:三图分别为正常鳞状上皮、鳞状上皮化生、尖锐湿疣。

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图5.p16无着色:三图分别为正常鳞状上皮、鳞状上皮化生、宫颈炎。

P16临床实践要点

1. 建议进行连续切片:连续切片用于p16染色、其他指标染色(如Ki-67)及试剂阴性对照;同时染色过程中加已知阳性及阴性的组织学标本作为对照。

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图6.宫颈活检及p16染色解读流程图。

2. 作为辅助性检测:如可疑区域p16阳性,则应考虑诊断为CIN;但p16阴性并不能排除高级别CIN的诊断。最终诊断结果应是HE判读基础上、结合免疫组化及其他临床信息得出的最终结论。

3. CIN1的p16着色模式多样:有研究表明,40-60%的CIN1中p16呈弥漫阳性;但此时的弥漫阳性可能仅累及部分上皮。

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图7.CIN1可出现任何着色模式的p16着色:三图分别为无着色、局灶着色、弥漫着色。

4. p16全层弥漫着色并非高级别CIN所必需,也不提示高级别CIN

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图8.CIN1中p16的弥漫性着色:左为下1/3、中间为1/2、右侧为全层弥漫着色。

5.  p16阳性着色定位于细胞核和/或细胞浆

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图9.宫颈活检,p16弥漫着色:大部分基底细胞及副基底细胞为细胞核及细胞浆着色。稍高处部分细胞为细胞核着色,还有些细胞仅为细胞浆着色。

6. p16着色强度诊断意义不大:一般来说,大部分弥漫性着色均为深棕色,但部分情况下p16着色强度稍弱,甚至呈现出基底层及副基底层着色较深、而越往中间层及表层细胞则着色逐渐减弱的模式。

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图10.宫颈活检标本:左侧为强度稍低的弥漫性着色,右侧为弥漫性着色。二者均为基底层、副基底层着色较深,向中间层和表层则着色逐渐减弱。

不能判读为阳性的情况

免疫组化检测p16时,偶有鳞状上皮下间质细胞及宫颈管细胞着色,如图11、图12所示。此时不能判读为p16阳性。

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图11.宫颈活检标本,右图示宫颈表面鳞状上皮p16弥漫性着色的同时、下方间质细胞也有着色。

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图12.宫颈活检标本p16检测,宫颈管细胞也有着色。

背景染色不要误判

偶有黏膜或着色剂被包埋入组织内的情形,此时可在局灶出现着色,此时出现背景染色不要误判。

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图13.宫颈活检标本,着色剂陷入下方组织内(中央),且部分黏膜及宫颈管细腺上皮也有着色。

关于对照

1. 试剂阴性对照

强烈建议在连续切片中进行试剂阴性对照,该对照的染色过程与受检切片相同、但不加p16抗体。需注意的是坏死及退变细胞常有非特异性着色,因此解读相关结果时应针对完整细胞。不过,即使有试剂阴性对照,大部分病例背景也会有轻度着色、或无着色。如果试剂阴性对照切片、受检切片染色结果相同,则这一结果并非p16特异性着色。

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图14.高级别CIN,试剂阴性对照结果良好,p16检测弥漫性阳性着色。

2. 阴性及阳性组织对照

如前所述,p16检测时强烈建议加阴性及阳性组织对照,相关标本及切片的固定和处理均应与受检标本及切片一致。已知p16阳性的CIN2、CIN3或宫颈癌标本均可用作阳性组织对照,p16阴性的正常宫颈组织可用作阴性组织对照,相关判读标准见表1。

正常的扁桃体组织也可用作组织对照,其中p16阴性及阳性组织均有,其着色模式主要为:散在鳞状上皮(主要见于隐窝)、生发中心内散在的滤泡树突细胞会出现细胞核和/或细胞浆着色,大部分淋巴细胞无着色(也可有极少数淋巴细胞着色)。

表1.p16染色中组织对照的判读标准

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病例分析

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图15.宫颈炎,p16染色阴性。图示仅中间层及表层上皮有较显著的着色,仅为个别深染的单个细胞,且染色强度不一;基底层及副基底层细胞无着色。

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图16.鳞状上皮化生,p16染色阴性。

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图17.鳞状上皮化生,p16染色阴性:上皮全层内均可见小簇状细胞着色。

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图18.鳞状上皮化生,p16染色阴性:局灶着色。

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图19.湿疣,p16染色阴性:局灶着色,全层的单个细胞及小簇状着色。

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图20.CIN1,p16阴性:表层具有挖空细胞,p16无着色;但试剂阴性对照与受检切片中均可见鳞状上皮下着色剂陷入。

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图21.CIN1,p16阴性:p16局灶着色,可见数个深染的单个细胞及染色稍浅的细胞,但基底层和副基底层细胞无着色。

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图22.CIN1,p16阳性:下1/3处细胞呈弥漫、连续着色。

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图23.CIN1,p16阳性:弥漫着色;着色的上皮范围不一,部分区域全层着色;该例着色强度稍弱,但如前所述,着色强度无助于CIN的评估。

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图24.CIN1,p16阳性:上皮全层均为弥漫着色;受检切片中宫颈管腺体也有着色。

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图25.CIN2,p16阳性:HE切片中上皮可见挖空细胞,病变区p16弥漫着色,与正常上皮处出现显著分界。

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图26.CIN2,p16阳性:全层弥漫着色。

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图27.CIN3,p16阳性:弥漫着色。

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图28.CIN3,p16阳性:弥漫着色。

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图29.通过p16检测而得以明确病变性质的小病变:4倍及40倍镜下,一小灶区域p16呈弥漫着色;复习HE切片,确诊为CIN2。

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图30.通过p16检测而得以明确病变性质的小病变:10倍镜下,病变鳞状上皮呈慢性炎症及反应性改变;p16检测中,一小片游离灶呈弥漫着色;40倍镜下复阅HE切片,确诊这一小片游离灶为CIN2。

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图31. 通过p16检测而得以明确病变性质的小病变:p16检测中,一小片区域呈弥漫着色;复阅HE切片,确诊这一小片游离灶为CIN2。


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