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医疗支付产业:全国跨省定点医疗机构突破7000家,蚂蚁金服、腾讯鏖战市场

2017-12-06  来源:动脉网(微信号 vcbeat)    编辑:Tina
导读
在进行2017年的医疗支付行业梳理前,我们先要问这么几个问题:1、全国跨省异地就医直接结算平台落地情况进展如何?2、国务院颁布的55号文,

在进行2017年的医疗支付行业梳理前,我们先要问这么几个问题:

1、全国跨省异地就医直接结算平台落地情况进展如何?

2、国务院颁布的55号文,现如今全国各地的跟进情况怎样?

3、移动医疗支付市场,微信和支付宝谁更强势?

4、医疗信息化上市公司,在2017年的医疗支付市场发生了哪些业务变化?

这四个问题,基本可以囊括整个2017年医疗支付行业所发生的变化。本篇文章,将一一给出它们的答案。

全国跨省异地就医直接结算

异地就医直接结算是指办理了备案手续的基本医疗保险参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医并直接结算住院医疗费用的行为。参保人员异地住院就医时,只需按政策规定支付由个人自负的费用,其他费用由医保经办机构支付。

全国跨省异地就医直接结算平台,是按照金保工程二期工程的总体规划,依托金保工程网络,以社会保障卡为载体,以“就医地目录、参保地政策”、“实时传大类,事后传明细”为原则,实现参保人员跨省就医费用直接结算。

系统支持以就医地管理为主的两定机构费用审核和定期拨付,实现地区间定期清算划拨;支持跨省异地就医联网结算业务协同办理,为跨省就医人群提供便捷高效的医疗费用直接结算服务。

全国跨省异地就医直接结算平台包含以下四大子系统:

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其中,异地就医结算系统作为跨省异地就医数据交换中心,承担各地数据交换功能。统计分析系统作为跨省异地就医基金清算中心,承担异地就医费用对账、清算、监控功能。查询服务中心和协同管理系统作为跨省异地就医数据资源中心,承担参保人异地就医备案信息、基础目录信息、协议定点机构信息、就诊和结算支付信息存储功能,并进行数据分析应用。

回顾上线历程我们能发现,仅仅一年时间,全国跨省异地就医直接结算平台就从基本框架完成了上线运营,足以见得其重要意义所在。

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2017年10月25日,人社部发布了第六期基本医保跨省定点医疗机构名单,截至10月15日,在全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与全国跨省异地就医直接结算平台对接的基础上,全国跨省定点医疗机构增加到7443家,超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。

动脉网对名单进行整理后,得出了以下表格:

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由表中数据可知,全国7443家跨省定点医疗机构中,二级医院以3678家占比49%;三级医院为2208家,占比30%;一级医院为1489家,占比20%;无等级医院为68家,占比1%。

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以下为联接入网医院排名前十和最末的省份:

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其中,山东省是三级医院联接入网最多的省份,新疆则是二级和一级医院联接入网最多的省份,无等级医院则是北京最多。

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2017年4月底,国家卫生计生委统计信息中心发布了全国医疗卫生机构数,数据显示,我国三级医院数量为2267家,二级医院为8081家,一级医院为9424家,未定级医院为9706家。

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结合两张表中数据我们可以分析得出,三级定点医疗机构已经约有97.4%联接入网;二级医院约有45.5%联接入网;一级医院约有15.8%联接入网;无等级医院只有约0.7%联接入网。

出现这样的结果我们认为有两个方面:

一方面,是由于各等级医疗机构信息化能力差异所致。此前我们曾在《医疗大数据:基础依然落后,2017年国家队与人工智能企业入局,或将引发新一轮红海争夺》这篇文章中分析过,目前我国信息化基础应用水平仍然较低,特别是三级以下医院,信息化建设仍有很长一段路要走。各级医院的联接入网占比情况,也能在一定程度上说明这个结论。

另一方面,和患者就诊需求有关。现阶段,虽然国家大力提倡分级诊疗,但三甲医院的虹吸效应决定其仍然是患者就诊的第一选择。二级医院、一级医院乃至无等级医院与之相比,在异地结算方面的需求并没有那么强烈。所以,全国各地三甲医院的异地结算成为目前打通的核心,从成效上看已经十分显着。

按病种付费时代来临

长期以来,按医疗服务项目收付费是我国医院收费和医保支付的主要方式。当前我国县及县以上公立医院从各级财政获得的补助仅占医院实际运营支出的8.22%。医院其余补偿主要依靠医院自身从医疗服务活动中获取。

再加之公立医院医疗服务收费实行严格的政府定价,其价格水平远远低于医疗服务的成本,价格不能体现医务人员的劳动价值,更不能收回医院运营的成本。

与此同时,药品、医用耗材的使用没有明确的应用管理机制。于是药品和医用耗材的收入成为医院获得主要补偿的途径,这就是“以药补医”的补偿机制形成的根本原因。

在这种补偿机制下,医疗机构通过“按医疗服务项目收付费”方式诱导患者消费,大处方、滥用高值耗材以及过度检查检验成为医院趋利行为的集中表现形式,且愈演愈烈。

这些机制和倾向导致药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长,带动了医药费用飞速上涨,医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。而推行按病种付费,是解决上述问题的有效方式之一。

从2017年颁布的一系列的政策也可以看出,我国按病种付费的时代已经来临。其中,以6月份国务院办公厅发布的55号文最具影响力。

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按照《意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

在上述目标中,《意见》并未对病种实施按病种付费数量进行强制规定,在《意见》公布后,全国各省市也根据其精神相继出台了相关实施方案,对次,动脉网也对各地的发展目标中,推行按病种付费的部分进行了整理:

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可以看出,天津市政策跟进最快,但并未明确给出目标数据。辽宁省则是第一个明确给出按病种付费病种数量的省份,且之后陆续跟进的各省份,也都将自己的目标设定为了100个以上。

围绕这一目标,医保支付方式主要在以下方面启动改革。

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事实上,为了做好试点工作,国家卫生计生委已经制定了C-DRG收付费规范,建立了一个覆盖全国的成本监测平台。

C-DRG的全称是《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,它是由国家卫生计生委财务司委托卫生发展研究中心(下简称研究中心)组建全国性的大型课题组,耗费10年时间研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统。

C-DRG不是一项简单的分组或服务,而是一整套体系。该体系由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成,简称“1311”体系。

2017年6月,广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院,一共三个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展DRG试点。特别是在55号文颁布后,C-DRG有望在全国范围内开枝散叶。

移动医疗支付市场双雄并立

一直以来,支付宝都信奉用最少的步骤,将医疗会涉及到的所有产业链条,集中在一个平台中。在内部,他们将这种驱动力称之为“Techfin”,其核心是把基础设施开放给全生态的合作伙伴和客户,并以数据为基础、以技术为手段,为行业提升效率、降低成本。

整个2017年,蚂蚁金服已经把支付、安全、数据以及独有的信用、金融和反欺诈等能力基础设施化,开放给蚂蚁金服的医疗生态合作伙伴。

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不少城市的用户通过支付宝绑定生成电子社保卡后,可以在医院药店就医时不用带卡,通过手机就可以方便地完成医保+自费的支付。同时,在部分城市还推出了一些的特色功能,比如在杭州,医保家庭账户共济功能可以让用户将医保余额转移给家人亲友使用,医保消费提醒功能把每一笔医保的消费记录都通过支付宝账单推送给用户,明明白白消费;在武汉,大学生电子社保卡将让大学新生不用再办理实体社保卡。

基于蚂蚁金服所提供的生态能力和流量入口,生长出的各个行业的一些纵深应用,让企业和蚂蚁金服之间形成了一种共荣共生的产业模式。可以预见,未来将会有更多的医疗服务商,依托“未来医院”平台,渗透进医疗的各个细分领域。

与蚂蚁金服的生态建设相比,腾讯在2017年的医疗支付更多落足在跨省就医和新农合支付上。

2017年腾讯相关医疗支付事件(动脉网报道):

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截止目前,深圳、武汉、厦门、成都、郑州、汕头、延安、广西省直、开封、嘉兴、铜川这些城市的居民已经能率先享受到微信医疗支付所带来的便利。一些先期开通微信医保支付的城市,还在持续升级当中,比如郑州居民,还可提前体验“无授权绑卡”的服务。甘肃、陕西(除延安市)两省和宁波市的居民,已经可以用微信绑定医保卡免密查询余额。

基于微信和支付宝2017年在移动医疗支付的快速布局,动脉网从市场和能力两个方面,对两款产品进行了对比:

已经落地的市场

(红色为共有)

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(数据来源:腾讯和蚂蚁金服公开信息 截止时间:2017年11月)

从市场数据可以看出,双方在落地的省份和城市方面重合度较高,整体进展几乎打平。

能力和功能上的对比

(打“√”为有,“\”为没有)

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从两者核心能力和主要功能服务的对比可以看出,支付宝在核心能力方面要稍占优势,而微信在功能和服务上要稍占优势。总体而言,两者算平分秋色。

医疗信息化上市企业发展路径各异

久远银海承建国家异地就医结算平台

久远银海是人力资源和社会保障行业信息化龙头企业,人社部行业信息化建设的战略合作伙伴,人社部社会保险管理信息系统核心平台一、二、三版的主研单位,参与金保工程顶层设计与标准制定。公司独家承建了国家异地就医结算平台、全国城乡居民人社公共服务平台、国家养老保险和医疗保险精算平台、人社部宏观决策支持系统、人社部机关事业单位养老保险信息系统等国家级信息平台。

2016年,久远银海承建了国家异地就医结算平台,截止2017年7月31日,已支撑起全国所有省份(共393个地市、5102家医院)的接入,保障了国家异地就医结算业务的稳定运行。

从该项目的招标情况来看,项目金额为370万元,并不算多。

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信息来源:国家异地就医结算系统应用软件开发项目招标文件0810发售版

此外,公司同时还承担了全国城乡居民人社公共服务平台、国家养老保险和医疗保险精算平台、民政部国家家庭经济核对系统、“互联网+”社保便民服务平台等多项国家级项目建设。

2017年久远银海营收相比去年同期增长了20.12%,据半年报显示,主要原因是软件和系统集成收入增加。动脉网认为,公司作为国家异地就医结算平台项目的主要承建方,项目的实施对其营收产生的影响虽然并不大,但该项目作为国家级项目,预计能对公司整体业绩产生促进作用。

东软集团承接省级异地就医结算平台建设

在医疗保险管理领域,东软集团签约常州、秦皇岛、石家庄、长春等多个城市。

公司承接了西宁医保监控、保山城乡一体化等医保控费业务,签约国元农业保险、云南鸿翔、成都莲合等公司的医保结算项目,与中国人保、中国人寿、泰康保险、阳光保险、大地保险等保险公司合作开展医保商保系统对接同步结算。

另外,东软集团还承接了12个省的异地就医结算平台建设,为超过150个地级市提供平台接入服务。

易联众联手腾讯,发展医保移动在线支付业务

2017年,7月20日,公司与深圳市腾讯计算机系统有限公司签订战略合作协议,在全国范围内推广微信医保移动在线支付业务,推进“互联网+生态医院”业务的深度合作,并在医疗人工智能方面进行探索创新,双方将积极构建互联网+人社、互联网+医疗、互联网+医保行业支付体系的建设。

依托腾讯微信、QQ生态、支付能力、丰富的数据基础、成熟的云计算能力以及易联众顶尖的人社、医疗、支付、社保卡、自助终端等行业产品与技术优势,丰富的行业资源,充分整合双方的优势,以互联网+人社、互联网+医疗、互联网+行业支付等解决方案为具体结合点,以共同建设领先的互联网+行业体系为目标,开展全方位、深层次的战略合作。

海虹控股集中发展医保支付及大数据应用

11月10日,海虹控股发布详式权益变动书,海虹控股的控股股东中海恒的股权发生变更。国风投基金将增资5亿元成为中海恒的控股股东,从而成为上市公司的间接控股股东。上市公司的实际控制人变更中国国新。

资料显示,海虹控股的主要服务对象是基本医疗保险基金,该基金是目前国内规模最大、病种覆盖最全、人员结构最复杂、地区跨度最大、药品、医用耗材、医疗器械与医疗服务项目及诊疗信息最丰富的医疗保险基金。

对于国风投基金来说,仅用5亿元就将市值244亿的上市公司控制权买下,代价并不算高。海虹控股以医保支付为卡位,处于医保、医疗、医药的枢纽,国风投基金可以利用海虹控股已有技术服务及市场占有率,进一步提升医保服务。

动脉网分析认为,虽然海虹控股近两年着力推行其PBM业务,但收效并不理想。随着国家力推按病种付费,摇身一变成为国企的海虹控股,或将在其原有PBM业务的基础上,顺势开展DRG业务的探索。
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