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卵巢交界性肿瘤及早期上皮性卵巢癌保留生育能力八问八答

2017-11-13  来源:妇产时间  作者:胡焕然整理  编辑:akane
导读
在 2017 年 10 月 27 日的中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上,来自北京协和医院的曹冬焱教授作了《卵巢交界性肿瘤及早期上皮性卵巢癌保留生育功能的治疗》的专题讲座,

在 2017 年 10 月 27 日的中华医学会第十三次全国妇产科学学术会议上,来自北京协和医院的曹冬焱教授作了《卵巢交界性肿瘤及早期上皮性卵巢癌保留生育功能的治疗》的专题讲座,详细讲解了卵巢交界性肿瘤及早期上皮性卵巢癌生育功能保留的治疗的最新进展。本文就曹冬焱教授的观点归纳总结为以下八问八答,希望对广大妇产科医生的临床实践有一定帮助。

一、为什么现在开始重视卵巢交界性肿瘤及早期上皮性卵巢癌患者生育能力的保留?

过去一般认为,卵巢交界性肿瘤是老年人的病,多见于老年患者,但是现在由于女性对于自身健康的关注,查体、辅助检查(如 B 超)的增多,更多早期尚未生育的早期上皮性卵巢癌(EOC)被诊断出来(25% 为Ⅰ期~Ⅱ期),使得发病趋于年轻化。虽然 EOC 恶性率高,但是早期 EOC 的 5 年生存率可达 80%~90%,子宫和对侧卵巢如果是正常的,保留子宫和对侧卵巢后的生育状况较为可观,且成功率较高。并且,现代技术对于 EOC 病情的监测更加可靠,再复发后的再次治疗不会影响患者身体。因此,患者经过谨慎的思考和选择,可以保留生育能力。

二、EOC 保留生育功能包括哪些手段?

保留生育功能不仅仅是行保留子宫和对侧附件手术,还包括其他方面的内容,如保护(化疗过程中的保护、卵巢冷冻、胚胎冷冻等)和助孕(如促排卵、体外授精-胚胎移植等),这就需要多学科共同协作。

三、哪些患者可以保留生育能力?

过去,保留生育能力的指征非常严格,一定是Ⅰa 期、高分化、非透明细胞癌才有可能行保留生育能力手术。现在,随着对该疾病了解的深入,科学技术的不断发展,对疾病病情监测越来越好。目前,所有Ⅰ期(除外Ⅰb 期),无论有无分化,任何上皮组织学类型(除外肉瘤等特殊类型),年轻,渴望生育,能充分知情并且可以密切随诊的患者都可以考虑保留生育能力。指南里指出,Ⅰb 期(双侧卵巢肿瘤)可行双侧附件切除,保留无病变的子宫,可能考虑保留子宫以备日后采用赠卵等辅助生殖技术受孕。

四、EOC 保留生育功能的全面分期手术

1. 手术目的:

⑴ 切除所有肿瘤并避免扩散。

⑵ 明确肿瘤类型和组织分化。

⑶ 准确分期制定后续治疗方案。真正早期低危患者可以免除化疗;晚期有转移者可得到彻底减灭,术后按规范辅以化疗,避免因治疗不足影响预后。

2. 手术范围:

⑴ 留取腹水或腹腔冲洗液送检。

⑵  全面探查,多点活检。

⑶  患者附件 + 大网膜切除 + 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。

⑷  建议阑尾切除,尤其是黏液性癌。

⑸  外观完全正常的对侧卵巢不必常规剖探。因为外观正常的卵巢隐匿癌可能性极低(0%~2.5%),剖探不一定肯定发现隐匿癌,损伤卵巢可能影响卵巢功能,进而影响生育。(重点)

⑹ 如果有异常子宫出血,怀疑子宫内膜癌,要刮宫内膜活检。

3. 手术途径:


 

五、可以用 PET-CT 代替手术分期吗?

No!No!No! 除非患者患侧附件已切除,坚决拒绝行第二次手术的情况下,考虑使用 PET-CT 代替手术分期。如果充分的临床病理资料,临床判断为低危患者,除去所有高危因素,且无残余肿瘤,也可以考虑 PET-CT 进行分期。并且患者要充分知情同意,且同意辅助化疗。

六、哪些患者需要术后辅助治疗(化疗)?

1. 早期低危患者无需化疗,包括经过标准全面分期手术,Ⅰa 期,高分化,非透明细胞癌患者。

2. 以下情况需要辅以化疗: 

⑴ 未全面分期或者患者拒绝接受分期手术。

⑵ Ⅰc 期以上,包括肿瘤包膜破裂、卵巢表面有乳头、腹水、或者腹腔冲洗液细胞学阳性。

⑶  组织学类型预后不好,如透明细胞癌。

七、保留生育能力后患者生存结局如何?

多个荟萃分析表明,保留生育能力的患者生存结局较好。早期 EOC 53% 为粘液癌,5 年存活率为 91.1%,复发率为 11.5%。Ⅰc 期复发率高于Ⅰa 期。G3 复发率、死亡率显著高于 G1、G2,但是否保留生育功能并不影响 G3 复发。因为 G3 预后差与易发生卵巢外盆腔、腹腔转移有关,与子宫和对侧卵巢的保留与否无关。

以前,透明细胞癌被认为分化差,恶性程度高,甚至不做分期。现在认为,很早期的透明细胞癌,尤其合并子宫内膜异位症的透明细胞癌,Ⅰa 期和Ⅰc1 期与黏液性肿瘤预后无明显差异。

八、保留生育功能以后的产科结局又如何呢?

协和医院进行的一项研究表明,大部分希望受孕的患者可以成功妊娠并足月活产。化疗并不影响生育功能,并且未发现先天畸形儿。

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