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4图6表│教你如何诊断套细胞淋巴瘤

2018-01-09  来源:医脉通    编辑:zhengtingting
导读
作者:李洪文本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)是一种少见类型的目前仍不可治愈

作者:李洪文

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

 

套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)是一种少见类型的目前仍不可治愈的B细胞淋巴瘤,约占所有非霍奇金淋巴瘤的3-6%,发病率男女比例为2~4:1,诊断的中位年龄约为60岁。常伴有全身性淋巴结肿大和骨髓受累,也可有外周血,脾脏,肝脏,胃肠道(淋巴瘤样息肉病),Waldeyer氏环,肺和胸膜的累及,80%以上的患者诊断时即为Ann Arbor Ⅲ~Ⅳ期(见表1)。MCL来源于淋巴滤泡外套区生发中心前的B细胞,通常具有标志性的t(11; 14)(q13; q32)染色体易位、编码细胞周期蛋白基因(CCND1)并入编码免疫球蛋白重链(IGH)基因座,引起促进细胞增殖的细胞周期蛋白D1(cyclin D1)的过度表达,最终导致细胞周期紊乱和侵袭性淋巴瘤的形成。

 

表1 Ann Arbor淋巴瘤分期

 

MCL分型

 

MCL分为三型:经典型MCL,即临床常见的呈侵袭性过程的MCL,占MCL的绝大部分;白血病样非淋巴结性MCL;ISMCN(原位套细胞肿瘤)[1]。(表2)

 

表2  MCL分型

 

MCL主要发病分子机制

 

图1  MCL主要亚型发生发展的分子机制[2]

 

通常由CCND1重排(有时无CCND1重排)的前体B细胞成熟为异常初始B细胞,后者可首先植入,常位于套区内部,代表ISMCN。这些细胞有另外的分子遗传学异常,例如ATM失活突变。可以进展为经典的MCL,SOX11常为阳性,因遗传学不稳定使细胞周期失调等异常,最终可以进展成原始细胞样或多形性MCL。较小部分肿瘤性套细胞推测在生发中心经过体细胞高频突变,导致SOX11阴性MCL。SOX11阴性MCL具有长期的遗传学稳定性,并倾向累及血液和骨髓,有时还累及脾脏,疾病进展与TP53突变等异常有关[3]。

 

表3  涉及MCL中B细胞途径的突变[4]

 

 

 

活检形态学特点

 

淋巴结活检Cyclin D1染色显示3种组织病理学类型:结节状,弥漫型,套区样。常表现为淋巴结的弥散型破坏,较少见结节型、罕见套区型。MCL细胞核染色质浓缩,核仁不明显,细胞质少。MCL有四种细胞变异型:边缘区样变异型、小细胞变异型、多形性变异性、母细胞变异型。

 

图2  骨髓涂片中经典型套细胞淋巴瘤形态特点:核常不规则(可伴深切迹),染色质浓聚,核仁不明显,胞质较少(1000×,瑞氏染色)

 

免疫表型

 

作为B细胞淋巴瘤,MCL表达CD19,CD20,CD21,CD22,CD79a,表面Ig(通常为IgM和IgD),FMC-7和BCL-2,T细胞相关抗原CD5和CD43在MCL中呈阳性,其他的T细胞抗原通常是阴性的。细胞周期蛋白D1强阳性。CD23,CD10和bcl-6通常是阴性的。但已经报道了诸如CD5阴性,CD23阳性和CD5- / CD23 +,CD10 + / FMC7-和CD23 + / FMC7-形式的组合的变体,值得引起注意。

 

遗传学表现

 

大多数套细胞淋巴瘤的病例表现为t(11; 14)(q13; q32),编码细胞周期蛋白的基因(CCND1)并入编码免疫球蛋白重链(IGH)的基因座,引起促进细胞增殖的细胞周期蛋白D1(cyclin D1)的过度表达,进而加速细胞周期中G1期至S期的进展,促进细胞增殖。FISH几乎可以100%检测出染色体易位。约7%的套细胞淋巴瘤对于细胞周期蛋白D1为阴性,而产生细胞周期蛋白D2或细胞周期蛋白D3,在大多数细胞周期蛋白D1阴性的MCL中可检测到SOX11的表达,可以作为诊断该MCL亚群的特异性生物标志物,缺乏SOX11表达与惰性MCL和较好的预后相关。

 

ATM,CCND1,TP53,MLL2,TRAF2和NOTCH1是最常见的套细胞淋巴瘤复发性基因突变,Bea等人分析29例MCL样本,复发性基因突变及发生频率分别是ATM(41.4%),CCND1(34.5%),TP53(31%),MLL2(14%),WHSC1(10%),BIRC3(6%),NOTCH2(5%),NOTCH1(5 %),MEF2B(3%)和TLR2(1%)[5]。

 

图3  MCL的病理和免疫学细节[6]

 

鉴别诊断

 

需要与MCL鉴别的B细胞淋巴瘤包括慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞性淋巴瘤(SLL)、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤(MZL)、淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL),主要依靠肿瘤细胞的免疫化学标记进行鉴别(见表4)。

 

表4  B细胞淋巴细胞肿瘤的免疫组织化学标记物的鉴别诊断

 

治疗前景与预后

 

传统和新型治疗药物的组合将是必要的。体外研究证实了许多药物靶向作用于MCL中各种信号通路的有益作用。此外,这些药物的一期和二期临床试验已经取得成功,只有少数已完成三期临床试验。 其中有周期蛋白依赖激酶(CDK)抑制剂与靶向药物mTOR,BTK和/或磷脂酰肌醇(-3)激酶(PI3K)抑制剂、mTOR抑制剂和利妥昔单抗的联合用药方式可能将会用于全面治疗MCL。 

 

图4  MCL的治疗剂的分子靶点[6]

 

表5  MCL国际预后指数(MIPI)MIDI评分

 

表6  MIDI套细胞淋巴瘤的预后指标

 

虽然部分MCL预后较差,比如高Ki-67增殖指数(> 40%-60%)与不良结局有关,TP53突变,总体生存期显著缩短,但随着新的治疗方法的不断涌现、个体化的治疗,MCL的治疗前景将更为乐观。

 

参考文献:

[1] 谢彦,朱军, 套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识(2016版)解读,临床血液学杂志,2017;30(9):683-686.

[2]  Steven H. Swerdlow, Elias Campo, Stefano A. Pileri, et al.The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms,Blood,2016 ;127(20): 2375–2390. 

[3] 叶向军,卢兴国,成熟B细胞肿瘤类型及其诊断(WHO,2016)解读,血液病整合诊断公众号:hemainte.

[4] Makhdum Ahmed, Leo Zhang, Krystle Nomie,et al.Gene mutations and actionable genetic lesions in mantle cell lymphoma,Oncotarget. 2016; 7(36): 58638–58648. 

[5] Bea S, Valdes-Mas R, Navarro A, Salaverria I, Martin-Garcia D, Jares P, Gine E, Pinyol M, Royo C, Nadeu F, Conde L, Juan M, Clot G, Vizan P, Di Croce L, Puente DA, et al. Landscape of somatic mutations and clonal evolution in mantle cell lymphoma. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2013;110:18250–18255.

[6] Arati A. Inamdar, Andre Goy, Nehad M. Ayoub, et al.Mantle cell lymphoma in the era of precision medicine-diagnosis, biomarkers and therapeutic agents,Oncotarget. 2016 ; 7(30): 48692–48731.

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