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慢性乙型肝炎特殊患者如何抗病毒治疗?

2017-12-27  来源:江苏省人民医院感染病科    编辑:Tina
导读
来源:江苏省人民医院感染病科 作者:金柯 翁亚丽慢乙肝特殊患者抗病毒治疗,一直是临床上十分关注的问题。关于特殊人群,到底要不要抗病

来源:江苏省人民医院感染病科  作者:金柯 翁亚丽

 

慢乙肝特殊患者抗病毒治疗,一直是临床上十分关注的问题。关于特殊人群,到底要不要抗病毒治疗?又该如何抗病毒治疗呢?

 

HBV相关失代偿期肝硬化患者需要抗病毒治疗吗?如何抗病毒?

 

1.需要抗病毒治疗

 

HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级,以及出现肝性脑病、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA可检出就应进行抗病毒治疗。大部分患者需终生治疗。

 

2.应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗

 

(1)各方案评价

 

恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF):治疗失代偿期肝硬化患者,可长期有效抑制患者HBV、改善患者肝脏组织学及肝功能情况,降低患者肝硬化并发症与HCC(原发性肝癌)发生率。

 

替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM):治疗6~12个月后可出现耐药相关变异,部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化。

 

阿德福韦酯(ADV):单药抑制HBV DNA作用较弱,而肝硬化患者HCC发生率下降与患者HBV DNA抑制程度相关;且失代偿期肝硬化患者本身多存在不同程度的肾功能损伤,ADV长期应用使此类患者,肾功能损伤几率显著增加。

 

LAM+ADV:ETV组治疗48周与LAM+ADV组患者抑制HBV DNA作用相当,但ETV组患者Child—Pugh改善率优于LAM+ADV组,且血肌酐升高发生率显著低于LAM+ADV组。基于此,建议可考虑选择LAM+ADV初始用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗,但应密切监测患者肾功能等指标。

 

(2)推荐建议

 

➤ 失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV或TDF单药治疗;也可考虑选择初始联合LAM+ADV的方案,但需密切监测患者肾功能等情况。

 

➤ 在失代偿期肝硬化患者抗HBV治疗过程中需监测HBVDNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。

 

肝癌(HCC)患者需要抗病毒治疗吗?应该如何抗病毒?

 

1.需要抗病毒治疗

 

HBV相关HCC患者只要HBV DNA可检测到,均应采用抗病毒治疗。抗病毒治疗可抑制HBV、改善患者肝功能,减少或延缓HCC复发,延长患者生存时间。NAs抗病毒治疗是降低HCC复发风险的独立危险因素。

 

HBsAg阳性的HCC患者,即使HBV DNA阴性,在接受肝动脉化疗栓塞术、全身化疗等免疫抑制治疗后可出现HBV再激活。对于此类患者,在接受肝动脉化疗栓塞术等治疗前应给予NAs预防HBV再激活。

 

2.应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗

 

推荐HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗,并且建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗。

 

老年慢性乙型肝炎患者应该如何抗病毒治疗?

 

1.年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证

 

有研究报道ETV治疗老年CHB患者与非老年CHB患者的病毒学应答与安全耐受性相当。因此,老年CHB患者治疗可参考一般CHB患者治疗方案,年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证。

 

2.老年患者抗病毒治疗应注意以下问题

 

老年患者的治疗应综合评估患者的治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况。尤其是应用IFNα治疗的患者,应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况以及治疗后可能的肝功能改善情况等。

 

推荐在治疗过程中以及结束后应密切监测患者治疗应答情况、治疗不良反应,还应注意监测患者血糖、肾脏功能、HCC的发生。

 

3.应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗

 

老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况,建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗。

 

免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者如何抗病毒治疗?

 

HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时,即使HBV DNA低于检测下限且ALT正常,也应在治疗前2~4周开始应用NAs预防性治疗,预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物,如ETV或TDF。

 

对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者,如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物,可酌情给予NAs预防治疗以降低HBV再活动风险;也可密切监测患者HBV DNA和HBsAg,若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗。

 

在化疗或免疫抑制剂治疗停止后,应根据患者病情决定NAs停药时间。如患者基线HBV DNA≤5 log拷贝/ml,可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防治疗。如患者HBV DNA>5 log拷贝/ml,则应继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准,方可考虑停药。

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