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全国各地在取消门诊输液,为啥“儿科除外”?

2018-02-09  来源:医学界儿科频道  作者:燕小六  编辑:akane
导读
儿科应不应该取消门诊输液?众说纷纭……

前不久,燕小六在朋友圈发了个bug图↓。一时激起评论无限。

 

 

有吐槽“数学是语文老师教的”,有感叹“输液反应灭了国”的,有建议“开除临时工”的。

 

最扎心的,是一位医务好友发来的亲历故事:

 

朋友的孩子,几个月前,在上海一家三级甲等医院,因为输液反应,去世了。

 

孩子就是感冒,体温37.8℃。爸爸主动提出,输液好得快,不耽误学习。

 

医生同意了。

 

输到第二瓶。孩子开始呕吐。父母赶紧找医生。很遗憾,该名医生可能没处理儿童输液不良反应的经验,缺少一份警觉。他开了脑CT检查,让家长快领着孩子去做。

 

我接到孩子妈妈的求助电话,心里一激灵,感觉要出事,赶紧往医院赶。

 

可这有什么用。孩子还没到CT室,就不行了。

 

他才12岁。

 

 

 
 

输液见效快,但效力“凶猛”

 

 

输液,学名静脉滴注,是静脉注射的一种(另一种为静脉推注)。

 

人卫版《药剂学》(第7版)称,静脉注射,就是将药物直接注入静脉。

 

区别于口服、肌肉注射,静脉注射略过消化道屏障。所以,发挥药效最快,常用于急救、快速补充身体丧失的体液和血液,及供营养之用。

 

图片说明:图片来源于网络

 

最大的优点往往也是缺点。因为直接入血,静脉注射的不良反应是要命的。

 

中国是“吊瓶大国”。数据显示,2009年,我国医疗输液达104亿瓶,相当于人均每年输液8瓶,远高于国际上2.5~3.5瓶的人均水平。

 

与此相关的是:《国家药品不良反应监测年度报告(2016年)》显示,按给药途径统计,静脉注射给药导致的不良反应/事件,占59.7%。

 

“不良反应可能发生于任何药物,包括抗生素、电解质液、营养液或其他常规治疗液体等。不良影响涉及身体各个器官、系统,包括导致热原反应、过敏反应、急性肺水肿、心力衰竭、静脉炎、空气栓塞等,甚至死亡。”北京和睦家卫星诊所医疗总监、儿科医生蓬蕊介绍。

 

燕小六检索发现,即使药品完全不存在质量问题,静脉注射依然比其他给药方式,更易出错。

 

输液的准备过程很复杂,不仅要从药房发出正确的药品,还要进行药液配制。操作时不注意洗手,或洗手后不及时擦干,消毒剂浓度不过关等……都可能导致药物被细菌污染,诱发不良反应。

 

《英国医学杂志》有一项关于英国医院中输液失误率的荟萃分析。其显示,从发药、配制,到护士操作,出现至少一个差错的概率在54%~90%。

 

四川省人民医院儿科党支部书记、新生儿监护室副主任医师阳倩指出,静脉注射过程中的微粒污染还可能引起严重输液反应、造成远期影响,如引起静脉炎、肉芽肿、药物过敏反应、热原样反应,诱发肿瘤形成和肿瘤样反应。微粒形成的静脉血栓可能是心脑血管病发病率升高和年轻化的原因之一。

 

这些微粒包括尘埃(空气中的粉尘)、玻璃屑(容器切割不当)、橡胶微粒(穿刺橡胶塞产生)、塑料微粒(存在于输注装置中)、药物结晶(药物配伍时产生)、石棉纤维(输液器的过滤介质中)、碳微粒(药物生产过程中产生)……

 

1997年,北京同仁医院证明,输液微粒超过标准,可导致病人半小时内死亡。

 

图片说明:2016年11月22日,河北省儿童医院输液大厅内,人群拥挤不堪。

 

 
 

推进“门诊取消输液”,为啥儿科除外?

 

 

截至目前,全国各地都在积极探索、尝试“取消门诊输液”。

 

 

严政之下,我国输液市场开始萎缩。国内“输液巨头”华润双鹤2016年年报显示,该公司年输液业务收入同比下滑9.18%。另一家以输液制品为主营业务的济民制药,2016年输液营收下滑7.23%。

 

但纵观各地“限输令”,发现“儿童医院和儿科”被不约而同地除外了。

 

有“严限派”称,儿科门诊更应包括在“不输”范围内。其理由是:

 

第一,取消门诊输液,核心目的是控制抗生素滥用。儿童免疫系统尚未成熟,更易生病,且以上/下呼吸道感染等为多。90%的上/下呼吸道感染是病毒引起的,无需用抗生素。

 

“有很多不必要的儿童静脉注射。”上海交通大学医学院附属新华医院儿科门急诊主任卫敏江指出,以小儿呼吸系统疾病为例,90%以上的患儿经口服药物治疗,即可痊愈,只有少部分需要静脉输注药物。

 

第二,即使病程中合并感染细菌,也应先考虑口服治疗。“出于门诊管理的需要,多数输液要在尽可能短的时间内完成。这意味着,孩子要在三四个小时内,输完当天的所有药物剂量。这会使抗生素效果打折扣。”蓬蕊医生解释。

 

第三,儿童免疫系能力的提升、完善,有赖于每一次感染疾病对免疫系统的锻炼。黄丽素医生解释,输液看似好得快,但机体通过这次感染,产生免疫抗体的强度、效力,不如口服治疗。

 

第四,儿童输液不良反应进展很快。上海交通大学医学院附属新华医院儿感染科主任兼院感副主任黄丽素医生介绍,超过一半的过敏性休克可能发生在输液5分钟内,90%发生在输液后的半小时内。

 

温州市2014年药品不良反应报告统计显示,当年超八成的儿童用药不良反应,是由输液诱发的。

 

这两年来,恶性事件也屡见报端。

 

 

 

而“折中派”表示,幼儿生长发育不完善,生病时经常需人为干预、纠正失代偿,输液是一个选择。此外,不少孩子由祖辈看护。老人缺乏健康常识,医生没有充分时间交代、沟通看护事宜。那,输液(主要是补液、补充营养素)相当于留观。医护人员能在疾病进展时,及时干预。

 

也有人称:选择静脉注射给药,是基于儿童年龄越小,口服用药依从性越差的现实。无论是药物本身口服时难以吸收利用,还是孩子存在吸收障碍时,输液都可以使问题得到解决。如今静脉注射相关并发症较多,在于医务工作者人手不足,输液过程监护不到位。到大医院输液大厅一看,四五个护士要看管近百名患儿,难以达到监护要求。

 

图片说明:2017年12月26日,武汉市儿童医院因输液位置不够,不少家长自行购买撑衣杆做“挂架”。图片来源于视觉中国。

 

阳倩医生指出,在医患关系紧张的现下,部分医生可能在可输可不输的状况,迎合家长对于输液强烈需求,开出输液处置。

 

“医生如果决定不开输液,必须花更多时间跟家长沟通,包括输液与口服药物各自的利弊,若选择口服,需要观察各种症状,尤其是疾病加重的表现、并发症、再次复诊甚至急诊就医的等。在大型公立医院,患儿数量多、儿科医生缺乏,最终每个患儿的就诊时间可能只有几分钟,较难做到如此详细的沟通。同时,父母、祖辈期望值太高,恨不得上午看,下午就能好,有些以孩子功课耽误不起、要求输液。若医生不遵家长‘医嘱’,轻则不依不饶或投诉,重则甚至拳脚相加!”阳倩医生有些无奈。

 

在我国基层医院,“输液包治百病”的情况更普遍。安徽省第五次国家卫生服务调查显示,县级医院和乡镇卫生院的输液率明显高于平均水平,分别为44.1%和42.3%;患者在基层医疗机构就诊时输液率高于大医院,儿童就诊时输液率高于成人;父母或老辈主动要求给孩子输液的比例,远超医生主动处方的比例。

 

“什么时候该给孩子输液,这是值得医疗同仁们不断探讨的。”蓬蕊医生说。

 

图片说明:2015年11月,武汉某医院儿科门诊出现“吊瓶班”。学生放学后,一边输液一边做作业。图片来源于网络。

 

 
 

输液管理,TA们怎么做?

 

 

和睦家医疗集团目前在北京开设7家诊所。没有1个配备门诊输液室或输液大厅。蓬蕊医生分享了一个门诊故事:

 

今年流感肆虐,很多孩子同时会出现流感并发症。

 

我就遇到1个1岁多的小宝宝。流感好转后,再次高热。经评估确诊为急性中耳炎、急性乳突炎。

 

根据国际最新临床指南,这样的情况必须静脉注射治疗,且疗程需要两周以上。若控制不佳,可能还需切开患处、引流。于是,我们将其收治入院,进行输液治疗。差不多两周后,孩子病情缓解。

 

“是否需要输液,有严格的评估标准,这个标准是和睦家一直强调的循证医学理论。我们的静脉注射治疗也有严格的质控标准。”蓬蕊医生介绍,其中包括:

 

谨慎选择采购厂家;

严格适应症及药品选择标准,标明输注速度

药师处方审核;

扫码给药,实现close loop(闭环);

所有输液制剂需在静脉输液配置中心、由有资质的药师进行配制;

护士严格执行医嘱;

输液过程中,由专门医护负责,一旦发生不良反应即刻处理,必要时启动内部急救代码系统;同时,药房有专人上报,并与内部做根因分析。

 

在上海新华医院,静脉注射管理被编进信息系统。“门急诊上,医生开具输液处方后,信息系统会进行核对。如果有异常,信息系统会弹出预警页面,提醒药剂科医生跟进,随后通知临床医生修改。这一方面利用大数据,降低差错率;二是避免父母们在药剂、门急诊反复跑。”卫敏江医生介绍。

 

卫敏江医生介绍,医院输液室配有一支30余人的护理团队,专门从事儿童补液服务和巡查。并配置24小时观察室医生。输液前后,患儿都必须经观察室医生评估。而且,每一天输液都要重新挂号、问诊、开药。医院还全面取消中成药静脉制剂——此类药物被发现是不良反应“高危药物”。

 

“确实有家长不了解,认为麻烦。我们就在院内张贴海报,加强输液教育。还加强对临床医生的培训,指导他们与家长良性沟通。这是不可避免的阵痛过程。”黄丽素医生说。

 

阳倩医生称,以四川省人民医院儿科门急诊为例,本着“轻病门诊,重病入院”的大原则,以下是考虑门诊留观输液的情况:

 

1.频繁吐泻,进食困难伴有脱水者;

2.无明显并发症的细菌性肺炎,前期口服抗生素效果不佳者;

3.反复高热,有热性惊厥历史,本次口服退热药效果不理想,尤其是进食、饮水明显减少的婴幼儿;

4.一些小儿外科观察病例,如肠套叠空气灌肠后禁食留观、补液患儿等;

 

“家长应该相信医生,而不是干预、迫使医生开输液处方。医生也要审慎考量,不要受外界因素驱动。”阳倩医生强调。

 

图片说明:2017年12月28日,在南京河西儿童医院输液区,都是家长和患病的孩子。图片来源于视觉中国。

 

 

 
 

你需要知道的输液不良反应

 

 

不良反应一旦发生,要第一时间停止输液,并立即通知医护人员组织救治,避免延误治疗而危及生命。

 

黄丽素医生介绍,父母可以关注一些直观表现,包括:

 

皮疹,抓挠皮肤;

腹痛;

哭闹明显,躁动不安;

面色潮红或苍白,大汗淋漓;

严重者可发生过敏性喉头水肿,出现呼吸增快。

 

“动辄输液在中国已习以为常。对于输液现状,必须从医生的诊疗理念及处方,开始改变。作为一名医生,我们有责任从自身做起,坚持循证医学理念,并使这一理念不断强化及提升,将合理用药成为主动意识及行为,加强对家长的宣教,从根本上改变错误的医疗理念。”蓬蕊医生指出。

 

资料来源:

 

1.《国家药品不良反应监测年度报告(2016年)》,http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html

2.http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yanhua2008_149024.htm

3.http://qualitysafety.bmj.com/content/19/4/341.abstract

4.http://zjnews.zjol.com.cn/system/2014/09/11/020249788.shtml

5.http://www.sohu.com/a/43015742_307974

6.https://www.zhihu.com/question/37535723

7.https://www.zhihu.com/question/47736244?sort=created

8.王翠玲,刘晓红.小儿呼吸系统常见非感染性疾病如何选择静脉输液治疗[J].中国临床医生杂志,2016,44(3):7-11.

9. http://foi.nhsgrampian.org/globalassets/foidocument/dispublicdocuments---all-documents/NHSGIVOST.pdf

10.https://wenku.baidu.com/view/ecbe333d02768e9950e73804?pcf=2&fromShare=1#1

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