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当年轻女性遭遇癌症,如何更好的保留生育功能?

2018-02-11  来源:妇产时间  作者: vam_紫陌  编辑:akane
导读
生育是女性的权利,而化疗几乎可以说是生育能力的克星,当年轻的女性遭遇肿瘤时,应该如何应对呢?以下这篇文章,可以提供一些比较好的思路。
生育是女性的权利,而化疗几乎可以说是生育能力的克星,当年轻的女性遭遇肿瘤时,应该如何应对呢?以下这篇文章,可以提供一些比较好的思路。

 

双刃剑——放化疗会导致女性的生育力下降

 

大剂量放、化疗及手术等治疗使得超过 90% 的年轻女性恶性肿瘤患者病情得到缓解,而放化疗作用机制主要是抑制细胞增殖和干扰 DNA,卵巢组织对其非常敏感,同时性腺功能亦容易受到放化疗损坏,可能导致卵巢功能减退或丧失,不孕或过早卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency (POI))。肿瘤学家越来越多地使用新型靶向治疗,但其对生殖功能的影响很大程度上是未知的。此外,育龄期自身免疫性疾病及干细胞移植等需要类似细胞毒性治疗也有可能会降低生育能力。

 

女性生育能力下降与化疗药物的剂量、用药方案及治疗的年龄有关,治疗前的卵巢储备能力也会影响性腺毒性药物对卵巢组织的损伤。

 

放射对生殖器官的影响取决于患者的部位、剂量和年龄,Anderson 等研究者指出,腹部盆腔 2 Gy 的放射线可造成大半数的始基卵泡池(primordial pool)损伤,24 Gy 的辐射剂量有可能导致卵巢功能衰竭;Gleeson 等指出,过量的颅脑辐射会损伤下丘脑—垂体—性腺轴,若辐射剂量超过 50 Gy,通常会引起性腺功能减退。

 

根据著名的 Faddy- Gosden 卵巢储备下降数学模型的估计,女性卵巢中的始基卵泡数自于 20 周胎龄达到高峰后即持续下降,一旦卵巢中储备的始基卵泡数下降至 25000 个,下降的速率将陡然增加。而放化疗有可能会使卵巢中的窦卵泡数提前下降至 25000 枚或以下,这样便会提前进入到生育力快速下滑的轨道。

 



图 1 Faddy-Gosden 卵巢储备变化模型 (引自 Wallace WH et al., Lancet Oncol 2005)

 

癌症患者治疗前应评估丧失生育能力的风险

 

美国临床肿瘤学会(ASCO)指出放化疗可能导致永久性闭经的风险,根据 NICE2013 年指导建议,所有育龄期妇女在进行放化疗及手术治疗或使用性腺毒性药物治疗之前,均应向患者详细告知不孕风险及评估治疗方案所致患者生育能力下降的可能性。

 

Wallace WH  等对儿童及青春期常见恶性肿瘤治疗后生育能力受损的风险进行了评估(表 1),Donnez 等对细胞毒性药物性腺毒性风险也做了相应的评估(表 2)。

 

表 1  儿童及青春期常见恶性肿瘤治疗后生育力受损的风险评估(引自:Wallace WH et al., Lancet Oncol 2005)

 


表 2  细胞毒药物性腺毒性风险评估 (引自 Donnez et al., Hum Reprod Update 2006)

 

 

自然受孕的健康癌症幸存者暴露于放射线照射或烷化剂的风险高于常人,但最新几宗大型的基于人群的研究也证实,并没有证据表明,尽管放射线的照射会增加流产、早产等不良妊娠结局的风险,但并没有增加胎儿畸形或新生儿死亡的风险。

 

目前,对于乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等放化疗方案所致生育能力下降的评估仍缺乏系统的研究。

 

常见生育能力的保存方法

 

针对医疗原因可能导致的生育能力下降,目前国际上主流的生育能力保存方式有以下几种:

 

表 3 常见生育能力的保存方法

 

2013 年 NICE 指南推荐胚胎及卵母细胞的冷冻保存适用于需保存生育能力的癌症患者,若化疗能延迟,则关键在于控制卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS)与卵母细胞的收集。一般来说,从卵巢刺激到去卵母细胞大约需 2 周,化疗通常能在取卵后 48 h 内开始,并且此项技术并不影响患者的生存及预后。

 

因此,The British Fertility Society(BFS)在 2018 年制定了实践指南,在如何有效保护和保存生育力,提高女性肿瘤患者的生殖健康水平方面提供了指导:

 

注:评价等级由高至低分别为 A、B、C、D;GPP:本指南提出的实践建议。

 
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