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反复呼吸道感染?这种病因你可别漏诊

2018-03-23  来源:儿科时间  作者:江苏省无锡市解放军第101医院儿科曾昭成  编辑:akane
导读
诊断新生儿或者小婴儿肺炎时候,一定要先排除牛奶蛋白过敏。如果 2~3 月大患儿多次「肺炎」就诊,要当心牛奶蛋白过敏的可能。
1. 从 2 个真实病例谈起

 

(1)病例一

 

患儿男,1 个月,因「咳嗽、咳痰、气喘半月」外院就诊,无发热,混合喂养,家长自述每次哺乳,孩子都哭闹不止。

 

查体:体温 36.7℃,面部广泛湿疹,咽部无充血,扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗糙,可闻及广泛痰鸣音、粗湿罗音。

 

辅助检查:血常规:血红蛋白 159 g/L,白细胞 10.5 x 109/L,中性粒细胞数 2.5 x 109/L,中性粒细胞比例 24.2%。淋巴细胞数 6.4 x 109/L,淋巴细胞比例 60.5%,嗜酸性粒细胞数 0.8 x 109/L ,嗜酸性粒细胞比例 7.9%,CRP 小于 0.5 g/L。胸片:肺纹理增粗,提示支气管肺炎,血常规、胸片见图。

 

 

外院诊治无好转,转至我院门诊就诊。

 

(2)病例二

 

患儿男,8 个月,因「咳嗽、咳痰、气喘 1 个半月」就诊。

 

患儿混合喂养,自发病以来,外院多次就诊,给予抗菌药物抗感染、雾化吸入等治疗,无好转。

 

查体:体温 36.7℃,神志清,精神好。头皮可见湿疹(见下图)。咽部无充血,扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗糙,广泛痰鸣音和粗湿罗音。曾在外院行胸部 CT 行气道重建(见下图),后至我院门诊就诊。

 


 

你考虑什么?

 

2. 病情分析

 

近年来,这种病例门诊并不少见,多是出生 1~2 个月的患儿,医院反复诊断肺炎,给予胸片检查、抗菌药物等处理,病情却反复、迁延。

 

这 2 例患儿也是反复诊断肺炎,进行胸片检查、抗菌药物治疗等却无好转。什么原因?通过认真对患儿的病情进行归纳、分析,详细解读《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》,我们对这 2 例患儿做出诊断:牛奶蛋白过敏。

 

处理措施:(1)患儿系混合喂养,要求患儿母亲忌口,不吃牛奶、鱼虾等易导致过敏的食物;(2)更换奶粉为氨基酸特配奶粉;(3)给予抗过敏益生菌口服;(4)皮肤保湿,润肤乳液外用。

 

治疗效果:10 天后,患儿临床症状显著改善;半个月后,症状基本消失;1 个月后,未再出现临床症状,病情稳定;按照循证医学建议,给予规范疗程治疗 6 个月。目前 2 例患儿随访未反复,已经慢慢过渡到普通饮食。

 

其中第 1 例患儿在治疗 1 个月,症状消失,再次听信邻居所言,给予羊奶粉食用,1 周后,再次出现咳嗽、咳痰、气喘,肺部出现湿罗音,复诊后立即停用羊奶粉,之后症状慢慢消失。

 

回想 2 例患儿的临床表现:(1)第 1 例患儿,每次吃奶,都是边吃边哭,分析可能的原因是:孩子吃了奶,会导致不适,但又不得不吃,所以边吃边哭。经过治疗后,未再出现边吃边哭的情况。(2)第 2 例患儿,之前并没有过敏表现,为何到了 6 个多月时才出现过敏呢?经过询问,当时正是螃蟹上市的日子,患儿母亲进食了大量螃蟹,可能对母乳成分有影响,进而出现过敏。

 

3. 分析讨论

 

《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》中将牛奶蛋白过敏的临床表现分为轻~中度和重度。

 

具有 1 种或多种下列症状为轻~中度:① 胃肠道:反复反流、呕吐、腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血;② 皮肤:湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿;③ 呼吸系统:非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息;④ 一般情况:持续肠痉挛(≥ 3 h/d,≥ 3 次/周,持续 ≥ 3 周)。

 

具有 1 种或多种下列症状为重度:① 胃肠道:由于拒食、腹泻、呕吐或反流造成生长障碍、中到大量的便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证实的肠病或溃疡性结肠炎;② 皮肤:严重渗出性湿疹样表现伴有生长障碍、低蛋白性贫血或缺铁性贫血;③呼吸系统:伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞;④ 严重过敏反应:症状进展迅速、累及两个以上器官系统,尤其是心血管系统,出现血压下降及心律失常等表现,甚至过敏性休克。

 

其中轻~中度过敏对呼吸系统症状的描述为:可有非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息。

 

可见这 2 个病例误诊的原因:一是对奶蛋白过敏引起的呼吸道症状没有深刻的认识;二是惯性思维,呼吸道疾病发病率高,一旦患儿出现咳嗽、咳痰、喘息,习惯性首先考虑感染性疾病。

 

4. 一些建议

 

根据循证医学建议,以及临床上存在这类患儿误诊的现象,建议大家加强对牛奶蛋白过敏的认识,笔者总结了牛奶蛋白过敏在呼吸系统的表现,希望对大家有所帮助:

 

(1)普通配方奶粉、母乳、或者混合喂养;

 

(2)生后半个月左右出现临床症状,就诊年龄 1~3 个月大小,母乳喂养儿,如果母亲饮食出现改变,也可以在几个月大时候才出现临床症状;

 

(3)可以有「肺炎」样症状:咳嗽、咳痰、喘息,肺部湿罗音等;

 

(4)一般没有发热,血常规、CRP、PCT 等感染指标没有异常,不会有重症肺炎表现;

 

(5)抗感染治疗效果不好,但如果同时使用激素治疗,会有显著效果。但停药后,病情反复、病程长;

 

(6)可合并肺外表现:湿疹、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、血便、腹痛(哭闹)等。

 

5. 笔者温馨提醒

 

诊断新生儿或者小婴儿肺炎时候,一定要先排除牛奶蛋白过敏。如果 2~3 月大患儿多次「肺炎」就诊,要当心牛奶蛋白过敏的可能。

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