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儿童咳咳咳 却不是呼吸系统疾病

2018-03-09  来源:儿科时间    编辑:akane
导读
儿童反复咳喘,未必就是呼吸系统疾病,还有可能是消化系统疾病。
1. 首先看一个病例

 

患儿女,6 岁,因「反复喘息 2 年」入院。

 

患儿于 2 年间断发作喘息,感冒发热多为诱发因素,曾用布地奈德气雾剂治疗,病情阶段性好转,随后复发。患儿出生后牛奶喂养,有呕奶,随后改为普食,呕奶消失,发热、咳嗽、哮喘加重时亦有呕吐,无腹痛、腹泻,无食物及药物过敏史。

 

入院后胸片检查:双肺纹理增粗,无明显斑片状改变;肺功能检査:小气道阻力增加;24 小时食管 pH 值监测:明显的食管胃酸反流,以夜间反流明显增加。给予抗酸、抗反流治疗,同时抗感染、抗过敏治疗,哮喘很快缓解,继续治疗并观察半年,未再复发。

 

所以,儿童反复咳喘,未必就是呼吸系统疾病,还有可能是消化系统疾病。

 

2. 胃食管反流病

 

胃食管反流(GER)是指胃内容物,包括从十二指肠反流入胃的胆盐和胰液等反流入食管,甚至口咽部,是一种生理现象,但当反流频率和持续时间增加到一定程度,达到病理状态和 /或给机体带来不适时称胃食管反流病(GERD)。

 

由于下食管括约肌(LES)的功能发育不成熟,GER 在婴儿期非常常见。随着直立体位时间增多和固体食物的添加,到 2 岁时 60% 患儿的症状可自行缓解,部分患儿症状可持续到 4 岁以后,甚至青少年和成年期 [1]。

 

大多数 GER 为生理性,可无症状;而病理性 GER 可引起一系列食管内、外症状和 /或并发症,严重影响患儿生长发育和生活质量,甚至危及生命。GER 主要并发症为反流性食管炎(RE)、食管狭窄和 Barrett 食管,而 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变。

 

3. 易误诊的原因

 

儿童 GERD 临床表现复杂多样,呕奶在婴幼儿时期极为普遍,除外少数患儿伴有消瘦、营养不良等消化症状,绝大多数患儿的临床表现是消化道之外的症状,如患儿出现慢性咳嗽、哮喘、反复肺炎、呼吸暂停等呼吸系统疾病。

 

由于儿童对疾病症状表述不清,加上小儿呼吸道感染发病率相对较高,特别当伴有咳嗽、喘息时,往往首先考虑到呼吸道炎症性改变,故而容易被误诊为呼吸道感染或过敏。

 

本文的病例误诊为消化道外的疾病而进行治疗。这种反流的发生,不一定是大量、喷射状的呕吐,多表现为溢奶,轻度的烦躁,不安静,睡眠欠佳,或是体重增加不理想。

 

GER 常与呼吸道疾病并存,互为因果,相互影响,并形成恶性循环:

 

  • 主要是因为:呼吸道疾病特别是重症时,高碳酸血症使胃壁细胞碳酸苷酶活性增加,导致胃酸分泌过多,从而能反馈性地抑制胃泌素释放,使 LES 压力下降;

     

  • 同时低氧血症与高碳酸血症可导致食管长时间黏膜缺氧,食管壁血管收缩,食管黏膜抵抗力降低,造成糜烂和溃疡,促进了反流的发生和发展;

     

  • 呼吸系统疾病的症状,如咳嗽、哮喘等可引起腹内压升高、胸内压下降,导致食道下括约肌压力下降,进而出现 LES 松弛并发生反流;

     

  • 治疗哮喘、咳嗽及支气管扩张药物可能也会促进胃食管反流,如茶碱能增加胃酸分泌,降低食管下段括约肌张力。β2 肾上腺素能受体激动剂能松弛全身平滑肌张力,有潜在促进胃食管反流的作用,进入食管的反流物可直接(吸入)或间接(神经反射)引发呼吸系统疾病,形成恶性循环 [2]。

 

GER 引起的耳鼻咽喉科和口腔科的症状在临床也比较常见,常常被误诊为慢性咽炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性喉炎、特发性肺纤维化及复发性中耳炎等。其作用机制均为长期、反复的酸反流引起的局部慢性炎症改变。据报道,在经过抗反流治疗后,GER 伴发的上呼吸道和耳鼻咽喉症状可得到缓解 [3]。

 

4. 诊断要点有哪些?

 

因此,以下几种情况下应该高度怀疑 GER 的存在:

 

  • 餐后出现或加重咳喘的儿童,患儿多有喂养困难;

     

  • 体位改变后出现或者加重的儿童;

     

  • 反复出现夜间咳喘或加重的儿童;

     

  • 难治性或激素依赖性的哮喘儿童。

 

小儿 GERD 的诊断缺乏特异性,因此,凡临床发现不明原因的反复呕吐,咽下困难,反复发作的呼吸道感染,难治性哮喘,生长发育迟缓,营养不良,贫血,反复出现窒息,呼吸暂停等症状时都应考虑到 GER 的可能。

 

在有临床症状的基础上,采取食管钡餐造影检查,钡剂反流进入食管的高度和频率对诊断有参考价值,可排除 GERD 以外的上消化道疾病,如食管狭窄、食管裂孔疝、贲门失弛缓症等 [4];

 

同时,24 小时食管动态 pH 监测是诊断 GERD 的金标准,也是鉴别生理性和病理性 GERD 最敏感和特异的方法;食管内镜检查和黏膜活检,可以准确地判断反流所导致的食道损伤,进行活检可了解病理改变;另外食管动力功能检测等。

 

小儿 GERD 的诊断应根据以下原则:

 

  • 具有 GERD 的临床表现;

     

  • 24 h 食管 pH 值和(或)胆红素值监测阳性;

     

  • 胃镜下食管黏膜无损伤诊断为非糜烂性胃食管反流病,有损伤诊断为反流性食管炎。

 

5. 如何治疗?

 

治疗小儿 GERD 是一个较长期的过程,缓解症状、改善生活质量、防治并发症是主要治疗目的,应采取个性化治疗方案,包括改变生活方式、药物治疗以及抗反流手术治疗 [5]:

 

(1)体位

 

将床头抬高 15°~30°,小婴儿的最佳体位位倾俯卧位,但为了防止婴儿猝死综合征的发生,睡眠时应采用仰卧位及左侧卧位;

 

(2)营养管理

 

少量多餐,婴儿增加喂奶次数,缩短喂奶间隔时间。如果仍呕吐严重,可行鼻胃管或鼻空肠管肠内营养;

 

(3)药物治疗

 

主要基于降低胃内容物酸度和促进上消化道动力,包括胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护剂等,但使用时应注意药物适用年龄及不良反应。

 

(4)何时需采用外科治疗?

 

  • 及时采用体位、药物等治疗方法后,大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术:

     

  • 内科治疗 6~8 周无效,有严重并发症(消化道出血、营养不良、生长发育迟缓);

     

  • 严重食管炎伴溃疡、狭窄、Barrett 综合征等;

     

  • 有严重的呼吸道并发症,如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者;

     

  • 合并严重神经系统疾病。

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