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这种病因的患儿,是我最怕接诊的!

2018-01-26  来源:儿科时间  作者:苏宝宁  编辑:akane
导读
暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制,如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等,引起的具有共同临床表现的一组疾病,是一个临床综合征。
1. 首先看一个病例

 

患儿,男,13 岁,因「频繁呕吐 2 天,乏力伴胸闷不适 1 天」入院。

 

患儿 2 天前无明显诱因下出现呕吐,为胃内容物,非喷射状,具体量及次数不详。体温正常,初期未诉胸闷,在校医院予以口服药物(具体不详)未见改善。昨日起患儿心前区开始憋闷,自感乏力,伴有低热,精神不佳。校医院予以「头孢噻肟钠、奥美拉唑、维生素 B6」静滴,症状未见好转。今晨患儿频繁呕吐,伴有咳嗽,无咳痰,伴有呼吸不畅,呼吸费力,于当日上午 09::00 我院门诊就诊。

 

就诊过程中患儿解茶色小便 1 次,乏力明显,精神极度萎靡,立即予以完善相关检查,血常规提示 WBC 6.6×10*9/L,N 72.9%,L 17.2%,Hb 90 g/L,PLT 125 × 10*9/L,心肌酶谱:CK 2851 U/L,CK-MB 217 U/L,肌钙蛋白 II 25.03 ug/L。肝功能:ALT 64 U/L,AST 342 U/L,尿常规:尿胆红素+1,蛋白+2。心电图提示窦性心动过速,不完全性右束支传导阻滞,ST-T 改变。

 

 

初步诊断:(1)暴发性心肌炎?(2)溶血尿毒综合征?

 

随即(11:00)转上级医院,入 PICU 抢救。入院时患儿神志清楚,回答问题切题,皮肤湿冷,气促明显。立即予以吸氧,心电监护,丙球,甲强龙,大剂量维生素 C,多巴胺,米力农改善循环,速尿利尿,中心静脉置管监测静脉血压。患儿下午情况稍好转,16:40 患儿开始烦躁,频繁咳嗽,咳吐粉红色泡沫样痰。心电图提示恶心心率失常。立即予以胺碘酮纠正心律。但 18:00 开始出现极度烦躁,四肢抽动,瞳孔开始扩大,对光反应不灵敏。全科投入抢救,予以气管插管,电除颤,患儿心率持续下降,很快没有自主心率,立即心外按压,反复肾上腺素静脉推注,均无法恢复自主心率,抢救 2 小时后遗憾放弃。

 

2. 经验教训

 

这是一个令所有接触过这个孩子的医生终生不忘的经历。

 

暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制,如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等,引起的具有共同临床表现的一组疾病,是一个临床综合征。

 

儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起,包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等。过去认为,引起暴发性心肌炎以肠道病毒的柯萨奇病毒 B 组感染最为常见,近几年国外研究发现,细小病毒 B19 及人类疱疹病毒 6 的检出率大大提高,其中细小病毒 B19 成为儿童暴发性心肌炎中最主要的病原体。

 

心肌炎最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常。通常可分为以下类型:①泵衰竭型 ②脑缺血缺氧发作型 ③心动过速型。

 

由于儿童患者多数不能精确表述其症状,且暴发性心肌炎初期表现早期临床症状不典型,常以心外表现为首发症状,缺乏特异性,极易误诊和漏诊。

 

临床中诊治患儿时,一定要注意精神状态。儿科医师如果能准确判断患儿精神状态,基本就是一个很成熟的医师了。

 

例如笔者 2 年前接诊过一个 5 月小婴儿,偶咳 4 天入院,次日抽血时突然全身青紫,发现也是重症心肌炎,回想起来患儿早期给所有医生一个信息就是吃奶无力。

 

儿童暴发性心肌炎是一类严重威胁患儿生命的疾病,尽管其病死率高但抢救存活着预后良好,所以对于我们医生来说:第一,能够早期判断,对临床疑似心肌炎的患儿,尽早完善血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析;第二,对于基层医生来说,尽早转往有抢救条件的上级医院,是保证医疗质量和安全的核心!

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