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反复腹痛3年,肠系膜淋巴结炎?

2017-11-23  来源:儿科时间  作者:安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心汪丙松  编辑:akane
导读
腹痛是儿科门诊的常见就诊原因之一,儿童腹痛的病因复杂,患儿多不能准确描述病史与症状,对腹痛部位、腹痛性质也不能清楚地表述,这些都给临床诊治带来了困难与挑战,

腹痛是儿科门诊的常见就诊原因之一,儿童腹痛的病因复杂,患儿多不能准确描述病史与症状,对腹痛部位、腹痛性质也不能清楚地表述,这些都给临床诊治带来了困难与挑战,笔者遇到过 1 例腹痛患儿的就诊经历,与大家分享学习。

 

1. 病例回顾

 

患儿,男,13 岁,因「反复腹痛 3 年」就诊。

 

2013 年 12 月曾因腹痛就诊,诊治过程如下:疼痛部位脐周偏上,腹部 B 超提示脐周右侧探及多个淋巴结,大者约 17×6 mm 大小。血常规提示 WBC 11.6 × 10*9/L,N 69%。诊断:急性肠系膜淋巴结炎。予以口服头孢克肟 1 周病情好转,之后反复发作。

 

2014 年 5 月再次腹痛就诊,腹部 B 超显示淋巴结 17 × 9 mm 大小,考虑急性肠系膜淋巴结炎,抗感染治疗好转后仍然反复发作,患儿曾先后在多家医院就诊,诊断肠系膜淋巴结炎,但病情总是反复发作。

 

(1)病情分析

 

本例患儿的诊断思路其实就是腹痛的鉴别诊断问题 [1](参考图 1)。患儿第 1 次因腹痛于门诊就诊,腹部 B 超检查符合肠系膜淋巴结肿大的诊断标准,结合临床症状,诊断急性肠系膜淋巴结炎,给予抗菌药物治疗后病情缓解,如果此后患儿无腹痛发作,急性肠系膜淋巴结炎的诊断似乎可以成立。但该患儿此后腹痛症状反复发作,经久不愈,提示肠系膜淋巴结炎的诊断值得商榷。

 

仔细对照急性肠系膜淋巴结炎的诊断标准:①具有肠系膜淋巴结炎的临床表现(发热、腹痛、恶心呕吐等);②影像学检查有淋巴结肿大的证据;③发病前多有上呼吸道感染病史,血常规检查可见白细胞计数正常或轻度升高,排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的疾病如儿科常见的阑尾炎、肠套叠及其他少见疾病如淋巴瘤等 [3, 4]。

 

发现该患儿至多只符合①②两条,患儿无发热,无上呼吸道感染感染病史,并且肠系膜淋巴结肿大不等于肠系膜淋巴结炎,需要排除其他引起肠系膜淋巴结肿大的原因。此外,肠系膜淋巴结炎似乎都属于急性腹痛的范畴,临床上一般很少有慢性腹痛而考虑肠系膜淋巴结炎的(参考图 1),而该患儿多次反复腹痛,病史 3 年,显然属于慢性腹痛范畴。

 

(2)胃镜检查

 

鉴于以上疑点,患儿腹痛部位在脐周偏上,考虑胃部原因不能排除,予以行胃镜检查。

 

报告提示:① 慢性浅表性胃炎;② 十二指肠球部巨大溃疡,Hp 阳性(见图 2);③ 胆汁反流。患儿粪便常规检查:隐血阳性;血常规检查 Hb 97 g/L。

 

予以口服奥美拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素三联根治疗法及铁剂口服,8 周后复查胃镜,病灶明显好转,复查血常规血红蛋白上升,随访 18 个月,无腹痛发作。


 

图 1 腹痛常见病因及其鉴别


 

图 2  治疗前胃镜显示十二指肠球部巨大溃疡病

图 3  治疗后 8 周复查胃镜显示十二指肠球部溃疡明显好转

 

2. 了解小儿消化性溃疡

 

(1)流行病学

 

由于儿童消化性溃疡的临床症状与成人相比缺乏典型表现,多数患儿无典型的周期性、节律性腹痛,饥饿痛、夜间痛的表现也极少见,而胃镜检查在儿科患者的应用受到限制,所以临床极易误诊、漏诊。

 

但近二十年以来,随着胃镜在儿科临床应用以来,消化性溃疡检出率不断上升,查建忠等报道儿童消化性溃疡的检出率可达 10%~20%,所以临床并不少见。

 

(2)临床分型

 

小儿消化性溃疡分为:① 原发性原发性溃疡,又称特发性溃疡,一般呈慢性,以十二指肠溃疡为主,学龄儿童多见。② 继发性溃疡,又称为应激性溃疡,发病部位主要在胃,多见于颅脑外伤、严重烧伤、失血性休克或其他危重症患儿,新生儿及 5 岁以下小儿多见,早期唯一的临床表现为无痛性大量出血。

 

(3)临床表现与特点

 

一般来说,儿童消化性溃疡临床表现明显不如成人患者典型,而且,年龄越小越不典型。

 

新生儿期多以消化道出血为主要表现;婴幼儿期主要表现为反复呕吐,生长发育落后与消化道出血。

 

学龄前期与学龄期儿童儿童消化性溃疡有以下特点:① 腹痛症状不典型,常缺乏消化性溃疡的规律性性腹痛或饥饿痛等典型特征;② 腹痛部位以脐周为主,这与成人消化性溃疡腹痛部位多位于剑突下、上腹部不同;③ 发病年龄以 6 岁以上多见,6 岁以下发病率明显较低;④ 并发症多见,有报道儿童消化性溃疡有 1/4 病例因出现并发症就诊时而发现,最多见的并发症是上消化道出血。本例患儿粪便隐血阳性,伴有轻度贫血,提示溃疡活动,有消化道出血,但胃镜检查确诊之前也未引起重视,值得借鉴。

 

(4)鉴别诊断

 

尽管肠系膜淋巴结炎多属急性发病,然而,临床实际情况是:很多慢性反复腹痛的患儿都常有被诊断肠系膜淋巴结炎的遭遇,可能是腹部 B 超检查方便易行,并且检查中肠系膜淋巴结肿大的阳性率高有关。少数出现消化道出血的病例需注意与美克耳憇室炎、坏死性结肠炎、凝血功能异常鉴别。

 

3. 小结

 

(1)慢性腹痛病例,肠系膜淋巴结炎的可能性实际较小,临床上需要注意寻找肠系膜淋巴结肿大的原因,而不应满足于肠系膜淋巴结炎的诊断;

 

(2)消化性溃疡是学龄儿童慢性腹痛的常见病因之一,对于疑似病例需行胃镜检查;

 

(3)消化道出血是儿童消化性溃疡的最常见并发症,部分患儿可以是消化性溃疡的首次就诊原因,需引起重视。

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