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38 周瘢痕子宫并胎儿死亡行药物引产,差点漏诊子宫破裂

2017-10-11  来源:妇产时间  作者:范凤景  编辑:akane
导读
美国的 James 等学者在 2017 年 1 月 Ultrasound Quarterly 杂志上报道了 1 例妊娠晚期发生子宫破裂并胎儿死亡的病例,提醒在超声检查时应注意可能存在的陷阱,避免误诊。

由于子宫破裂需要临床进行紧急手术,很少有时间进行术前超声评估。然而,对于临床症状不明显或有手术禁忌证时通常会先进行超声检查评估。美国的 James 等学者在 2017 年 1 月 Ultrasound Quarterly 杂志上报道了 1 例妊娠晚期发生子宫破裂并胎儿死亡的病例,提醒在超声检查时应注意可能存在的陷阱,避免误诊。

孕妇 26 岁,G2P1,孕 38 周 5 天,因「发现无胎动 1 天」就诊。既往超声检查曾显示宫内单活胎(图 1),但最近一次超声发现胎儿死亡,原因未知。孕妇先前曾有剖宫产史,但切口类型不详,体格检查发现患者下腹部有 Pfannenstiel 横切口瘢痕。 向患者介绍了手术和非手术治疗的各种风险后,患者选择尝试药物引产。

图 1 入院前几周的超声检查。下腹部矢状面显示正常宫内活胎(F),子宫肌层回声均匀(白色箭头),与宫颈(蓝色箭头)相延续

使用催产素引产数小时后,患者出现严重上腹疼痛。查体发现胎头位置升高,腹部弥漫性压痛,同时有少量阴道出血,子宫收缩停止。鉴于此时患者血液动力学指标稳定,未立即手术干预,而先行床边超声检查判断有无「子宫破裂」。

此次超声检查由科室的超声技师完成,应临床医生的要求,只重点观察子宫下段既往的「横切口」处以明确有无子宫破裂。超声检查示胎儿头先露,胎头前面区域被技师标记为子宫下段前壁肌层,提示子宫下段肌层变薄,无明显中断(图 2A)。

然而,超声诊断医师根据图像发现,并没有直接证据证明技师标记处为子宫肌层(如无法证明与宫颈相延续),而且盆腔内还发现有少量呈混合回声的积液(图 2B),有可能为子宫破裂所致。因此再次进行整个腹部的超声检查,发现子宫位置偏左侧,内部空虚并可见正常子宫内膜,胎儿和胎盘位于子宫外,符合子宫破裂的表现(图 3)。

患者立即行手术治疗。术中确诊为子宫破裂并胎儿死亡,并发现患者有一倒「T」形的子宫瘢痕发生破裂(长约 12 cm,宽约 8 cm)。


图 2 最初的床边超声检查重点关注子宫前壁下段。图 A 为矢状面,发现图 1 中显示的子宫前壁消失,箭头指示部位可能为膀胱前壁,但被超声技师误认为子宫前壁肌层;H,胎头;图 B 示后穹窿部位可见少量混合回声积液(箭头),超声技师误认为子宫下段(UT)后方的结构


图 3 对盆腔进行全面扫查评估发现完全子宫破裂。图 A 为子宫(UT)横切面,显示子宫空虚,可见正常形状的子宫内膜(蓝色箭头),子宫肌壁右前方可见低回声的胎盘(P),盆腔内可见游离液体(白色箭头);图 B 为盆腔横切面,显示胎头(H)位于右侧附件区,子宫(U)位于左侧附件区,胎盘(PLAC)位于两者中间

作者指出,子宫破裂的临床表现包括严重腹痛、阴道流血、产妇休克、胎心消失、分娩停止和胎位上升等。子宫破裂的直接超声征象为子宫肌层的透壁的无回声或低回声缺损,但并不常见。不完全性子宫破裂的超声征象是子宫肌层缺损呈低回声,但浆膜层完整(图 4)。 当出现周围血肿等间接征象时也要怀疑是否有子宫破裂。


图 4 子宫下段剖宫产很久之后的子宫影像学图像。图 A 为子宫矢状面超声图像,可见与子宫内膜(S)平行的子宫下段前壁回声不连续,呈低回声区(白色箭头),子宫浆膜层显示完整(蓝色箭头)。尽管剖宫产术后早期的正常血肿也可有此表现,但不应在术后数周还可见;图 B 为盆腔 MRI T2 加权像,显示与子宫内膜平行的子宫下段前壁肌层不连续,呈「龛影」(箭头)

超声测量子宫下段肌层变薄已被证明是子宫破裂的预测因子。 Kok 等人的 Meta 分析发现,以 2.0~3.0 mm 作为子宫下段肌层厚度测量值变薄的界值时,诊断不完全性或完全性子宫破裂的特异性 91%,敏感性为 61%;而以 3.1~5.1 mm 为界值时,敏感性 96%,特异性 63%。

由于通常需紧急手术,子宫破裂极少经 MRI 发现,但在评估不完全性子宫破裂(特别是患者近期有剖宫产史)时,MRI 发挥越来越大的作用,不仅可直接发现子宫肌层断裂,还可同时浆膜层是否完整,从而有助于与完全性破裂相区别(图 5)。MRI 还可用于近期有剖宫产或子宫破裂史,尤其是产后发热患者,观察有无血肿、脓肿或静脉血栓等继发性后遗症。尽管术后早期盆腔内出现少量积血是正常的,但 Maldjian 等研究发现,若积血> 5 cm,可与子宫破裂相关。


图 5 先前有剖宫产史的孕妇妊娠子宫不完全破裂图像。图 A 为子宫矢状面超声检查,显示宫内妊娠胎儿(H),并直接观察到子宫肌层断裂及裂口处的积液(F)。然而,即便观察不到子宫壁的不连续性,也不能排除子宫破裂,应注意评估子宫浆膜层的连续性(白色箭头);图 B 为盆腔 MRI 矢状面 T 2 加权像,显示宫内妊娠胎儿(F)和胎盘(P),子宫下段前方可见肌层裂口(蓝色箭头)及积液(白色箭头),为不完全破裂的标志,无积血等继发征象提示浆膜层破裂

作者指出,在本病例中,根据患者腹部手术疤痕而认为先前子宫下段横切口,起初超声评估重点也集中在子宫下段,而孕妇不仅有子宫下段的横切口,而且伴有垂直方向的切口。因此当患者之前手术方式未知时,不能仅根据患者皮肤表面的疤痕判断子宫切口类型。

此外, 在胎儿完全破裂至腹腔时,与胎儿相邻的母体结构可能会被误认为子宫壁,导致实际的子宫肌层缺损难以界定。超声检查时,无论临床要求如何,所有病例均应对盆腔和腹部进行完整全面检查,寻找子宫空虚、游离积液等其他可疑发现。

作者总结认为,子宫破裂少见,且很少被超声诊断。本例患者因未出现血流动力学障碍而进行了超声评估,对于及时挽救生命十分重要。临床医生和放射科应警惕所有孕妇均有发生子宫破裂的可能,特别是有剖宫产史的患者。本病例表明,超声单凭子宫肌层的连续性诊断子宫破裂较为困难。为了避免误诊和延误手术干预,所有病例均需进行盆腔全面扫查,寻找间接征象,观察宫内胎儿的位置。尽管超声对子宫破裂时的诊断还存在很多缺陷,但如果采取了一种缜密的思路仍可能得到及时正确的诊断。

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