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值班遇到严重产后出血,孕妇竟然还是 RH(-)型

2017-09-29  来源:妇产时间  作者:李宁医生  编辑:akane
导读
可以说每个产科大夫一碰到 RH 型性血的患者多少都有点紧张,顺便会有点头痛,

可以说每个产科大夫一碰到 RH 型性血的患者多少都有点紧张,顺便会有点头痛,在目前全国血荒的前提下,RH(+)型血还经常断顿,更何况是 RH(-)型,这两年 RH(-)型血因为没有血源造成孕产妇死亡的病例也不在少数,我们如何在现有的形势下降低其所带来的风险呢?下面先看一例病例:

 
患者 26 岁,初产妇,因停经 33 周,持续腹痛逐渐加重 5 小时入院,既往身体健康,上次产检 2 月前,既往产检正常,产检发现为 RH(-)B 型血。入院查体:T 36.5℃  P 110 次/分 R 20 次/分 BP 149/105 mmHg ,痛苦貌,精神烦躁,神志清,腹部膨隆,8 月妊娠腹型,强直宫缩,胎心 70bpm~80bpm,阴道无流血,宫口未开胎膜未破。


这就是患者的一般情况,有点经验的产科医师一看就知道情况不妙,持续逐渐加重的腹痛,高血压,强直宫缩,胎心过缓,十有八九是胎盘早剥,而且还是重度。病人来的时间也不好,凌晨 3 点,她临睡觉的时候就有点不舒服,没拿着当回事,到最后疼的实在受不了才来就诊(哎!也真是心大,早来 2 小时情况会好很多)。

当得知是 RH 阴性血的时候我就更紧张了,先把两条静脉通道建上,查血,把超声,一听二听马上都叫来,一边指挥护士处理的同时简单扼要的同一旁发呆的丈夫做了下沟通「孩子已经不行了,大人也有生命危险,你先打电话把家里人都叫来吧。」我也没时间管他能不能接受这「残酷」的现实了,我能做的只能是争分夺秒了。超声大夫探头一放「后壁胎盘,胎盘增厚,混合回声区...... 考虑胎盘早剥」,行有你的报告就可以了,联系输血科查血备血,备皮插尿管联系手术室。

凝血时间延迟,纤维蛋白原只有 0.8 g/L

这时候血常规结果出来了,血红蛋白 105 g/L,血小板 110x10^9/L,嗯,比我想象的要好,虽说不能反映现在的出血情况,至少说明之前没有严重的贫血的情况,但是鉴于极有可能是重度子痫前期的患者,血红蛋白不低不代表不贫血,重度子痫前期的患者有效循环血容量本来就是不足的,可能后期少量的出血就能而引起生命体征的迅速恶化,所以一个血常规根本反应不了什么!紧接着是血凝结果,一看心就凉了半截,所有凝血时间均延长了,重要的是纤维蛋白原只有 0.8 g/L!一听二听大夫领着病人去手术室,我再简单扼要的把病人的病情同围了我一圈情绪激动的家属做交代,签字(很累人的工作,不多说了)。

去手术室的途中输血科也打来电话「RH(-)B 型血,不规则抗体(-),联系了市血站,只有相配的冰冻浓红 2U。」What!2U 还不够塞牙缝的,基本和没有一样,哎,没办法,只能硬着头皮上了。通知主任和医务科到现场。

剖宫产娩一死婴,随后是汹涌的出血

麻醉师很麻利,非常娴熟的做好全麻工作,我们也直接取得腹部竖刀口,保命都成问题,子宫可能要切啊。打开子宫娩一死女婴,胎盘完全剥离,宫腔内积血块约 800 mL,子宫前面看问题还不大,但是拿出来一看后面整个后壁和宫底全部卒中,宫缩差,例行宫底注射缩宫素 20U,卡前列氨丁三醇 250ug,预料之中-没效果,重度胎盘剥离子宫卒中的肌层已经水肿坏死是不可能再有效收缩了,随之而来的就是汹涌的出血。

子宫捆绑缝合+双侧子宫动脉上行支结扎多少起了点效果,但是针眼和肌层创面开始不停渗血,该来的还是来了 DIC!没血只能暂时灌盐水,血压一度掉到 70/40 mmHg,给予升压药勉强维持到 90/60 mmHg,输盐水肯定不是长久之计啊,血凝只能越来越差啊,同输血科沟通没浓红先给我拿 2000 mL 阳性血浆来,再给我 10U 冷沉淀,就这输血科还有顾虑,一度不同意给,好在最好还是拿来了,那仅有的 2U 浓红还在来的路上,基本没用,我是不指望了。

DIC 没办法纱布垫所有出血的地方压迫,血浆和冷沉淀来了后马上停用盐水全速输血浆,血压总算维持住了,纱布一块块湿透,一块块换,到手术 1 小时上估计出血量要到 2000 mL 以上了,这时又查了个血,血红蛋白 50 g/L,血小板 60*10^9/L,血凝有所好转,纤维蛋白原 1.5 g/L,但是血还是出,按压宫底阴道仍有比较明显的出血,同医院领导商量不行咱们输阳性浓红吧,具体过程不说了,总之没同意。

期间又输了 1000 mL 血浆+10U 冷沉淀,血凝总算恢复了点,可以看到血凝块了,但是子宫的出血还是不能控制,同家属将目前的病情沟通后,无奈之下只能切除子宫了。手术在第二个小时半上血红蛋白掉到 30 g/L,血小板 30*10^9/L,万幸血止住了,那无关痛痒的 2U 浓红也到了,病人转入 ICU,在当天下午又费尽周折的弄来 4U 阴性浓红,不管怎么说,命是保住了,后期患者也未出现肾衰和感染的情况,8 天出院,出院时血红蛋白 60 g/L。

关于这个病例的一点思考

这例病例是我处理的 RH 阴性血产后出血最严重的情况,我们暂且不提其中的孕期保健、查体、血站职能、输血制度、官僚主义的情况,我们就谈谈碰到类似的问题该怎么办?我认为可以分为下面两种情况:

1. 准备充分的情况 

准备充分的情况指得就是孕妇很配合,查体合作,自身重视,医生重视的情况。整个孕期保证营养合理,不出现高血压、贫血等情况。临产前血站备血,或者采取急性等容稀释性自体输血等方案,降低出血风险1-4]

2. 准备不充分的情况

准备不充分的情况就是像上面我碰到的那个病例一样,病人一住院就是病危的情况,而且要什么没什么,也是今天我想重点谈一谈的情况。

我们碰到类似情况该怎么办呢?沟通手术的问题我们就不多说了,但从输血上说,没有相配的浓红我们可以输其他阴性浓红,以增加血源。例如患者为 RH(-)B 型血,没有 RH(-)B 浓红时我们可以输 RH(-)O 型血,如果患者抗 D 抗体为阴性,实在不行输 RH(+)B 型血不是不可以的。病情危重而又短时间内找不到 Rh 阴性血,为了抢救患者生命,可以输配血相合的 Rh 阳性红细(前提是无抗-D 者),有抗-D 者,必须输 Rh 阴性血5]

当然,输阳性浓红,领导要果断,不过可能实际情况并不尽如人意吧。如果碰到我这样类似的情况,输大量的阳性血浆和冷沉淀来维持血容量和血凝应该是明智的,从一定程度上说血容量比血红蛋白的高低更为重要。

输阳性浓红确实会有一定的麻烦,特别是未婚的女性,上海曾经就有一例 RH 阴性的 14 岁女孩车祸出血,医生给予了阳性浓红挽救生命,结果以后女孩长大后抗 D 阳性致使反复流产不能妊娠,最后又状告当年抢救她的医生。所以输阳性浓红一定要同家属做好充分的沟通。

下面是我们医院 RH 阴性患者输血协议术中额外添加的内容,请大家参考,建议作为输血协议中的一部分:

Rh 阴性稀有血型输血,由于 Rh 阴性稀有血型血源缺乏,我院没有库存,首先由输血科联系市中心血站。市中心血站库存有该类 Rh 阴性血时,由我院输血科紧急调配,同时临床术中会积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术,以节约宝贵的 Rh 阴性血源。市中心血站库存无该类 Rh 阴性血时,输血科向医务部汇报血液缺乏情况,启动异型输血程序,医师会积极进行抗休克治疗,扩容补充晶胶体液,保持血容量。

(1) 患者如有抗-D, 必须输注交叉配血相合的 Rh 阴性红细胞,临床采取低血容量稀释技术和血液回收技术,可以输注 Rh 阳性献血员的血浆和冷沉淀。

(2) 患者如无抗-D, 急诊抢救生命时,根据临床输血技术规范可以启动相容性输注 Rh 阳性红细胞程序,采取 Rh 阳性红细胞配血相合输注。但以下情况患者需知情理解:

第一,不会出现溶血性输血反应;

第二,该类 Rh 阴性红细胞缺乏,不输 Rh 阳性红细胞危及生命,此时抢救生命是第一位的,输注 Rh 阳性红细胞是抢救生命的必要条件;

第三,会给以后用血或妊娠带来不良后果,可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果(特别是对没有生育过小孩的女性);

第四,患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时,不能借口归咎于输血治疗不当。

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