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怀孕之后,到底是什么“鬼”让她“动弹不得”?

2017-09-28  来源:医学界妇产科频道  作者:刘睿  编辑:akane
导读
孕期突发“瘫痪”,元凶竟是……

在怀小宝宝的道路上,并不是每个准妈妈都会那么幸运,也并不是每个准妈妈最后都能成功转型成为真妈妈。其中的坎坷,小则阴道出血、呕吐难止,大则难免流(早)产、胎盘早剥、胎死宫内、子宫破裂,每位避开孕期并发症并最终顺利分娩的妈妈真可谓“过五关、斩六将”。

 

上面提到的一些并发症还算是比较常见,无论轻重在产科医生处理起来也有一定的“套路”可言,如果遇到一些奇奇怪怪有比较严重的孕期并发症/合并症,有时候还真让人措手不及。

 

这不,夜班突然来一个四肢乏力、言语不清,被家人用轮椅推来的孕妇。

 

 

病例简介

 

主人公是一位怀胎15周的孕妇青青。青青今年34岁,是一位再婚女性,因为某些原因,与现在的老公自然受孕困难,便采用了人工辅助生殖技术中的体外受精胚胎移植术。从孕前到现在按时产检,过程顺利。

 

一周前突然出现胡言乱语、右侧手脚无力,腹部胀痛不适,渐渐地连话都不能说了,在家人看来如“中邪”一般。便匆忙来院急诊科就诊。

 

查体:血压 120 /80 mmHg,心率115次 /分,呼吸频率 28次/分,双肺呼吸音减弱,移动性浊音阳性。意识模糊,神志不清,右侧中枢性面瘫,伸舌右偏,右上肢近端肌力1级,远端肌力 2 级,右下肢肌力2级。右上肢肌张力增高,其余肌张力正常。右上肢腱反射活跃,右侧 Babindski 征阳性。

 

综合病史和体格检查,有两三年临床经验的医生都会考虑到是“脑子”出了问题,出于妊娠特殊性和家属的意愿,只能做MRI来排除或确定可能的疾病。

 

果不其然,头部MRI图像显示:脑内多发急性梗死,左侧基底节病灶内伴渗血。看来真的是在颅脑里面长了血栓,导致脑梗,才出现那一系列表现。如果没怀孕也就罢了,可以进行常规的抗凝、溶栓治疗,鉴于考虑到胎儿的原因,只能请妇产科医生来协助处理了。

 


 

颅脑MRI示:急性脑梗塞

 

 

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 真凶竟是妇产科并发症

 

考虑到要进行后续的治疗,在妇产科初诊肯定“逃不脱”妇产科入院的B超检查。这一“超”居然发现了“新大陆”:

 

患者宫内两个胚胎的存活倒可以,不过她的卵巢却异常的大于常人,左卵巢增大为25cm*20cm*18cm,右卵巢增大为20cm*18cm*22cm,可见囊性改变,腹腔内也可探及中量腹水。

 

血常规示白细胞计数15.3×109/L,中性粒细胞比例88%;D-二聚体8.55mg/L;白蛋白 27g/L。

 

考虑到患者这次怀孕是做的试管,经验丰富的妇产科医生又给她抽血查了雌激素,结果回报血清雌激素水平显著升高(2850pg/ml)。血CA125示:200u/L。

 

这下基本上可以确定是妇产科辅助生殖技术后的一种医源性并发症——OHSS(卵巢过度刺激综合征),而血栓也是OHSS“顺带”来的。

 

给予抗凝治疗后抗血小板聚集、脱水降低脑水肿、改善脑循环、清除氧自由基、扩容、补充白蛋白提高血液胶体渗透压、腹腔穿刺放腹水等改善血液浓缩及对症支持治疗后,患者的精神状态也明显改善、可以自己走路、肌力也恢复了、说话也很流畅了,之前“中邪”的症状全消失了,复查头颅MRI、盆腔超声及实验室检查后均发现恢复至正常范围之内。

 

看来全是OHSS带来的“祸根”,而OHSS的发生又与青青做试管婴儿相关。下面就和大家侃侃“二胎时代”比较popular(流行)的试管婴儿并发症——OHSS和其带来的血栓。

 

 

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 关于OHSS(卵巢过度刺激综合征)

 

 

卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS) 是使用促排卵药物后引起的一种医源性疾病。

 

 临床表恶心、呕吐、腹胀、卵巢增大、胸腹水,严重时出现电解质紊乱、血液浓缩以及肾功能损害等,可危及患者生命。

 

 病理生理特征:血管通透性增加,液体从血管内进入组织间隙。目前的研究认为,血管内皮生长因子可能是 OHSS 发生和发展的关键因子。使用hCG后血管内皮生长因子的表达增加,尤其在OHSS 患者中增加更为明显,血管内皮生长因子可强烈诱导卵巢中的血管生成,增加血管通透性(血管内的液体成分流失到血管外了)。

 

目前由于不孕症发病率的增加,辅助生殖技术的应用日益增多,OHSS 的发生率也呈上升趋势。在辅助生殖治疗中,血栓形成的发生率大约在 0.2%~10%,但却是 OHSS 最危险的并发症。

 

 

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 OHSS为什么会导致血栓形成?

 

 血流变慢   

 

OHSS 患者卵巢分泌过多的血管活性物质使毛细血管通透性增高,广泛的毛细血管渗漏以及富含蛋白质的液体从血管内流向腹腔、胸腔等间隙,导致有效血容量下降,血液浓缩。OHSS 患者红细胞变形能力下降,聚集性增强,使得血液黏滞度增加,血流速度减慢,为血栓的形成奠定了基础。

 

 血液高凝

 

使用大量hCG促排卵后,孕妇体内血清雌激素迅速升高,高水平的雌激素可以导致凝血-抗凝系统失衡,导致抗凝血酶III含量减少,诱发高凝状态,诱发血栓形成。

 

 遗传性因素

 

有些孕妇属于易发生血栓的高危人群,这可能与其家族遗传基因有关,国外报道大量 OHSS 合并血栓形成的病例均检测出一个以上的易栓标记物。

 

 

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 哪些人更容易发生OHSS?

 

 

OHSS 患病的高危因素包括:

 

 

年轻女性(<35 周岁)、低体重或低体质量指数(BMI)、多囊卵巢综合征或卵巢多囊样改变、取卵日卵泡数量多、抗苗勒管激素基线水平高(>3.36 ng/ml)、促排卵期间雌二醇浓度高、过敏体质、既往卵巢高反应史及 OHSS病史等。

 

 

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 如何治疗OHSS及预防血栓形成?

 

 

一旦出现OHSS 症状应积极给予治疗,如血液稀释、静脉补液、维持正常血容量及尿量等。中至重度 OHSS患者可应用低分子量肝素预防血栓形成。

 

对于行体外受精的患者需要详细询问个人史、家族史及不明原因流产史等,对可疑患者需进行遗传性易栓倾向检测,阳性者可应用低分子肝素预防性抗凝治疗直至妊娠结束。

 

 

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 OHSS导致血栓形成后如何治疗?

 

 

对于合并血栓形成的患者,一线选择为普通肝素或低分子肝素(LMWH)抗凝,可持续至孕期结束。

 

 

因华法林能通过胎盘屏障,增加胚胎异常、胎儿新生儿出血及畸形的风险,所以不推荐孕期使用。

 

抗凝治疗过程中出现神经系统症状加重者,在权衡对母体与胎儿的风险、收益后,可行血管内溶栓等介入治疗或手术治疗。OHSS合并血栓形成在给予抗凝治疗后继续妊娠是安全的,并不增加新生儿先天异常发生的风险。对于危重患者,经抗凝、溶栓治疗后病情无明显缓解甚至加重时应建议终止妊娠。

 

由此看来,做试管婴儿还是很有风险的,尤其是对于存在OHSS形成高危因素者更应该权衡利弊和做好孕期监测,将OHSS的发生率及其导致的血栓发生风险控制到最低,祝大家好“孕”!

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