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感冒后贫血的原因竟然是……

2017-09-27  来源:医学界儿科频道   作者:广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新  编辑:akane
导读
诊疗过程中,不要浅尝辄止,要有打破砂锅问到底的精神,不然可能会漏掉关键的致病因素。

儿科,又称“哑科”,具有一定特殊性。由于儿童病人表述、认知及思维能力均较为低下,或尚未开始发育,对自己病情和感受描述往往不够准确,使得诊治难度增大。儿童监护人对病情的表述,常常与患儿病情不完全一致,病史采集中经常会漏掉关键信息,可能导致延误诊治。有些患儿,以感冒为由就诊,经过初步诊治后却有经常有让人大跌眼镜的发现。

 

 
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感冒背后隐藏着危机

 

这是一个1岁半的小男孩,1周出现咳嗽、流鼻涕等感冒症状,到当地诊所看病,对症治疗后好转,入院1天前出现发热、呕吐,精神较疲倦。

 

图一:感冒很多时候只是其他疾病的表象

 

父亲诉患儿所在幼儿园有几个小朋友患有支气管炎,家中养有一只宠物仓鼠。除此之外,没有获得其他有效的病情信息。患儿平素身体健康,较少生病。个人史、家族史也没特殊。

 

接诊医生查看患儿,发现患儿精神不好,呼吸和心率稍快。赶紧找来血压计,测量血压还算正常。考虑到患儿病情比较重,马上叫护士拿来心电监护和血氧饱和度监测,没有吸氧的情况下,血氧饱和度只有85%。

 

初步检查患儿脸色苍白,皮肤没有出血点、皮疹和擦伤,嗜睡,可唤醒,对疼痛刺激有反应,但停止刺激后很快又入睡。眼结膜苍白、巩膜黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

 

呼吸费力,可见明显的三凹征,听诊呼吸稍快,双肺呼吸音清,没听到明显杂音。心脏检查发现心动过速,胸骨左上缘可听到III级收缩期喷射性杂音,未闻及奔马律或摩擦音。腹平软,肝不大,脾稍大,轻压痛。毛细血管再充盈时间2秒。

 

经过初步评估,医生认为患儿呼吸道虽然通常,但是呼吸快,且血氧饱和度下降,提示呼吸系统不稳定。上呼吸道感染后出现精神不好,发热,呼吸心率快,呼吸系统不稳定,而且有面色苍白和巩膜黄染的情况。

 

医生首先考虑,可能感染加重,甚至败血症。经过初步评估后立即予吸氧,开放静脉通道,予10 ml/kg生理盐水。经过这些处理后,患儿不适有所缓解,生命体征较前改善,经皮血氧饱和度96%。

 

马上安排抽血等检查,很快实验室结果回报,PCT、CRP等感染指标不高,不支持严重细菌感染所致的败血症。血常规白细胞和血小板水平正常,但患儿有严重贫血,血色素只有31 g/L!

 

 

 
2

严重贫血为哪般?

 

血常规提示患儿为正细胞正色素性贫血,网织红细胞升高。患儿父亲诉,4天前患儿脸、嘴唇还算红润,这两天脸色突然变差,越来越苍白。

 

图二:急性贫血而无明显出血,应考虑溶血可能

 

根据病史,医生考虑患儿急性失血,但患儿没有任何外伤史,也没有消化道等其他部位的出血,为何会突然血色素下降这么快?贫血,按机制可分为生成不足、破坏过多和丢失过多三大类。生成不足,多数不会在短时间类引起严重贫血;而急性严重贫血多见于后两种情况。患儿无明显的丢失过多的病因和症状,最大的可能就是破坏过多。

 

生化检查证实了理论的推断,肝酶升高,乳酸脱氢酶升高,总胆红素升高,以间接胆红素升高为主。小便呈浓茶色,尿常规示血红蛋白阳性。

 

患儿面色苍白发生时间短,体格检查可见面色苍白、巩膜黄染和脾大,实验室检查示严重贫血、非结合胆红素升高、网织红细胞升高、尿血红蛋白阳性,这些结合起来,首先考虑是溶血性贫血。

 

但问题的关键是,溶血的原因是什么?

 

 

 
3

病史采集的遗漏

 

患儿感冒后出现溶血,是否隐藏着什么病史没有采集到?

 

追问患儿父亲相关病史,明显表述不清,原来平时患儿是母亲在看护,父亲由于工作原因,对病情变化并不太清楚。

 

溶血性贫血可分为两种基本类型,一种是由红细胞内部结构异常引起;另一种是由红细胞外因素作用于红细胞而引起。

 

内部因素:除了血红蛋白病(镰刀细胞性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血)外,红细胞膜(球形红细胞增多症)和代谢酶缺陷(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏,丙酮酸激酶缺乏)是导致溶血的红细胞内部异常因素。

 

外部因素:包括自身免疫性溶血性贫血、红细胞物理损伤(人工瓣膜)、感染(疟疾)及药物/毒物(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏)等等。

 

从采集的病史可知,患儿病史短,在较短时间内发生溶血性贫血。如果单纯是红细胞内部结构遗传与导致的溶血性贫血,则多数病程较长,贫血程度多数较轻,并不太支持单纯内部因素引起的溶血性贫血。外部因素方面,患儿抗人球蛋白试验阴性,没有人工瓣膜植入病史,没有明显感染征象。那么,最有可能的是药物/毒物引起的急性溶血性贫血。

 

随后,血涂片结果回报,可见于红细胞溶血一致的红细胞碎片、泡状细胞、咬痕细胞、红细胞大小不等及异形红细胞。

 

至此,患儿贫血的原因明确,即由于急性溶血性所致的贫血。但是,到底是什么因素诱发的急性溶血呢?

 

患儿母亲赶到后,医生追问了病史,这时候才想起来,患儿4天前因误食衣柜里的樟脑丸就诊于外院急诊科,当时,查血红蛋白100g/L

 

图三:樟脑丸外观形似糖果,容易导致小儿误服

 

樟脑丸,又称卫生球,大多是以煤焦油中提炼出来的苯为代用品而制成,还有苯、二氯化苯、萘酚等化工原料。可通过呼吸道吸入,也可通过皮肤、黏膜、消化道吸收,进入人体后可直接损害肝肾、消化道等。

 

樟脑丸含有萘酚,进入人体后,使红细胞膜发生改变,完整性受影响,红细胞的破坏导致急性溶血,表现为进行性贫血,严重黄疸,尿浓茶样,严重者可发展到心力衰竭,有生命危险。

 

 

 
4

医生与盗梦特工

 

好莱坞电影《盗梦空间》描述的是,特工团队进入他人梦境,从他人的潜意识中盗取机密,并重塑他人梦境的故事。影片剧情游走于梦境与现实之间,获得诸多好评及奖项。

 

我们在医疗过程中,医生有时候也好似在“盗梦”,不可浅尝辄止,不然可能会错过关键环节。

 

图四:医生好比“盗梦特工”,到达“梦境”不同层次,收获迥异

 

患儿只是服用一颗樟脑丸,并且服用不久即到医院处理,诊治也还算及时,但却在数天后引起严重的贫血。这不禁让人觉得不可思议,是否背后还隐藏着其他原因,医生又能否完成“盗梦”呢?

 

其实,患儿病情进展迅速,应注意是否有红细胞本身结构或功能的异常。本病例患儿短时间发展为严重贫血,并有呼吸困难、心动过速、反应欠佳等表现,不除外有基础病。

 

后来,结果回报,患儿系葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD缺乏症,又称蚕豆病)。

 

换个角度,如果只是停留在“樟脑丸”可诱发急性溶血性贫血,而没有揪出蚕豆病,患儿在以后的生活过程中,仍有诱发溶血再次发生的风险。

 

 

 
5

蚕豆病在我国并不少见

 

根据2017年6月最新的G6PD缺乏症指南——《葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症新生儿筛查、诊断和治疗专家共识》,蚕豆病主要分布于东南亚、非洲、中东和地中海沿岸,全世界约有4亿人口受累,占世界人口的4.9%!

 

我国蚕豆病的分布呈南高北低趋势,广东、广西、海南、云南、贵州等地区人群患病率高,高达4-20%。其中,海南省部分少数民族地区发生率为15%,广西7.4%,广东3.7%。

 

事实上,蚕豆病在华南地区非常常见,而又因为蚕豆病有很多药物使用禁忌症,要引起足够的重视。随着中国经济社会的发展,我国人口流动大,南北交流逐渐频繁,蚕豆病患者也从原来的区域特色病逐渐向低发区流动,在中国北部等低发区也呈现流行趋势。

 

图五:蚕豆病禁用或慎用的药物。注:禁用:常规剂量可导致溶血;慎用:大剂量或特殊情况可导致溶血。参考《中华人民共和国药典临床用药须知》2010年版、化学药和生物制品卷(中国医药科技出版社)及意大利葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症联盟网站

 

G6PD参与补充谷胱甘肽的生化通路,后者具有抗氧化作用,酶缺乏患者在遇到氧化应激时会有一定风险。蚕豆、感染、药物(如抗疟药等)、毒物(如萘酚,即樟脑丸)是最常见的导致蚕豆病患儿发生红细胞损伤的诱因。

 

值得提醒的是,如果蚕豆病患儿穿上接触过樟脑丸的衣物后,萘酚可通过衣物经皮肤进入血液,诱发急性溶血。因此,建议蚕豆病患儿家里不使用樟脑丸防虫、防蟑螂。

 

另外,溶血性贫血刚发生时,测定G6PD酶活性可能正常,可导致假阴性结果!这是因为,在贫血时,具有正常G6PD酶的幼稚红细胞可能替代了缺乏G6PD酶的衰老红细胞。因此,如发生溶血性贫血,测定G6PD酶为阴性时,不能除外G6PD缺乏症,应在溶血发生后至少2周再次复测。此外,有些检测方法不能检测出杂合子,应该注意检测方法的选择。

 

蚕豆病急性溶血性贫血,主要采用支持治疗。发生急性萘误食后,可给予药用炭和导泻药。对于有血流动力学不稳定的溶血性贫血患儿可输血。经过适当诊治,另外,值得特别一提的是,脂溶性的牛奶和脂肪餐,可促进亲脂性的萘的吸收,应避免食用。

 

【参考文献】

 

1.Fleisher GR,Luwdig S,Luwdig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4th,2000:859-863

2. 中华儿科杂志2017年6月:《葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症新生儿筛查、诊断和治疗专家共识》

 

【后记】

 

患儿因为“感冒”就诊,发现严重贫血,随后挖出误服樟脑丸的病史,并最终找到蚕豆病的关键遗传背景,从而为今后预防再次溶血奠定了重要的基础。这提醒我们诊疗过程中,不要浅尝辄止,要有打破砂锅问到底的精神,不然可能会漏掉关键的致病因素。事实上,贫血在儿科诊疗过程中很常见,需要儿科医生有较为系统的认识。那么,贫血的诊治思路如何?请关注明日的《感冒后贫血的原因竟然是……(续)》。

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