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儿童腹泻总治不好?这个病因不可忽略

2017-09-11  来源:儿科时间  作者:格桑花  编辑:akane
导读
我国儿童中约有 30% 存在不同程度的锌缺乏,而锌的缺乏与营养不良、婴儿腹泻、肺炎、食欲低下、糖尿病等的发生都有着一定的相关性。

1. 病例回顾

 

患者,女,9 个月,因「腹泻 1 月余」入院。

 

患儿 1 个多月前大便性状改变,黄绿色稀水便,5~8 次/天,偶有低热,伴食欲不振及皮疹,无呕吐等症状。多种抗菌药、无乳糖奶粉及微生态制剂等治疗无效,来我院就诊。

 

患儿出生后普通牛奶喂养,4 个月加米粉,6 个月后逐渐食入减少。

 

查体: 神清,轻度贫血貌,头发枯黄。全身散在红色斑疹,压之褪色。心肺(-),腹软,肝肋下 2 cm,脾未及,浅表淋巴结不大,其他(-)。

 

辅助检査:血 WBC 11.3 × 109/L,N 45%,RBC 2. 92× 1012/L,Hb 93 g/L,大便常规及培养均无明显异常发现,胸片(-),PPD(-)。

 

治疗:改为配方奶喂养,加用葡萄糖酸锌,逐渐添加蛋黄、瘦肉末、猪肝等动物性食品,治疗 1 周后,大便次数减少,食欲好转,治疗半个月,腹泻停止,皮疹消退,食欲恢复正常。

 

2. 病情分析

 

(1)患儿因腹泻入院,病史简单,多种实验室检査无阳性,多种腹泻治疗无未好转,应考虑引起腹泻的不常见病因。慢性腹泻病因比较复杂:感染、过敏、免疫缺陷、药物、先天畸形等。

 

  • 患儿无明显发热、大便常规及培养(-),PPD 试验及胸片均(-),考虑感染引起腹泻的可能性小;

     

  • 患儿出生后大便正常,肠道畸形或原发性乳糖酶缺陷不考虑;

     

  • 生后一直牛奶喂养,半年后才出现腹泻,牛奶过敏基本不考虑;

     

  • 患儿腹泻过程中,亦试用过无乳糖奶粉,腹泻无减轻,继发性乳糖酶缺乏亦不考虑;

     

  • 患儿虽然用过多种抗菌药治疗,抗菌药相关性腹泻要想到,但患儿换用或停用抗菌药期间,腹泻也不减轻,也不符合。

 

(2)结合患儿出生后用普通牛奶喂养,添加辅食以米粉(植物性食物)为主,全身有迁延不愈的皮疹,头发枯黄,长期食欲不好,应想到锌缺乏。

 

(3)患儿通过补锌治疗后,腹泻停止、皮疹消退、食欲好转,临床诊断为锌缺乏。

 

3. 锌的生理作用


锌是人体重要的必需微量元素之一,约 90% 在肌肉和骨骼中,在前列腺、肝、胃肠、肾、皮肤、肺、脑、心脏和胰腺也含有较高含量的锌,它是 100 多种酶的关键组成成分和激活剂,广泛参与核酸及蛋白质的合成、糖和能量代谢及氧化还原过程,还参与调节免疫功能。

 

我国儿童中约有 30% 存在不同程度的锌缺乏,而锌的缺乏与营养不良、婴儿腹泻、肺炎、食欲低下、糖尿病等的发生都有着一定的相关性。

 

4. 儿童缺锌的主要病因

 

(1)吸收障碍

 

  • 高植酸摄入(如豆类、全谷类)会干扰肠道锌吸收,使锌的生物利用率显著降低;

     

  • 腹泻时肠道锌吸收减少,同时肠道锌丢失增加,而锌缺乏则使肠道通透增加,肠道受损黏膜恢复缓慢、免疫功能低下,使腹泻迁延不愈,如此形成恶性循环。

 

(2)需要量增加,摄入不足

 

锌需要不断从食物中获取,处于辅食添加期的儿童是锌缺乏的高危人群。

 

  • 母乳喂养的婴儿,随着时间的延长,母乳中的含锌量不断降低,婴儿体内的含锌量减少,甚至无法满足机体生长需求;

     

  • 加上在婴儿辅食添加期,常以婴儿米粉等植物性食物为主,不仅含锌量低,生物率也低;

     

  • 早产儿/低出生体重儿,对锌的需要量高于足月出生体重儿,可在出生早期就存在锌缺乏,也是锌缺乏的高危人群。

 

5. 常见临床表现

 

锌是生长发育、性成熟和智力发育必不可少的元素。

 

  • 缺锌不利于核酸与蛋白的合成,从而使唾液中增加了粘膜,减少了磷酸酶,导致食欲不振,味觉功能减退,引起各种营养素缺乏,甚至可引起呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、便秘等很多消化道系统疾病;

     

  • 锌缺乏可影响机体的免疫防御能力,导致免疫力下降,体液免疫和抗原应答都明显减弱,并且可造成中枢免疫器官-胸腺的体积缩小,并且降低对维生素 A 的吸收,破坏黏膜组织,使伤口不易愈合,反复呼吸道感染等;

     

  • 有资料显示,哮喘的产生与嗜酸性粒细胞数量的减少有关,而锌可以提高 T 细胞功能,因此锌元素与哮喘和咳嗽密切相关;

     

  • 锌能够通过酶的作用,修复上皮细胞功能,增加细胞膜的稳定性,锌缺乏易导致口腔溃疡。

     

6. 诊断

 

临床诊断儿童锌缺乏需要从临床表现、实验室检查(血清锌 < 11.47 umol/L, 餐后血清锌浓度反应试验 PICR > 15%)、膳食状况以及生长情况等各方面综合考虑后加以评估,锌剂治疗有效等即可诊断。

 

当儿童反复发生腹泻、感染、营养不良、皮疹和生长发育落后等,应询问儿童的膳食状况,如发现膳食中缺少动物性食物或极少摄入肉类,则可大致判断可能存在锌缺乏;如血清(浆)锌低下或处于正常低限可证实锌缺乏。

 

另外,高度怀疑儿童锌缺乏时,尝试性补充锌制剂 2 周,若临床症状显著改善,可回顾性诊断锌缺乏。

 

8. 预防和治疗要点

 

(1) 预防

 

合理膳食,增加锌的摄入量,如牛肉、瘦肉、蛋类、虾皮、海带、紫菜、奶类制品、坚果类以及动物肝脏等含锌丰富。

 

(2) 治疗

 

常用葡萄糖酸锌,每日剂量为元素锌 0.5~1 mg/kg,相当于葡萄糖酸锌 3.5~7 mg/kg,疗程一般为 2~3 个月。

 

长期静脉输入高能量者,每日锌用量为:早产儿 0.3 mg/kg,足月儿~5岁 0.1 mg/kg,> 5 岁 2.5~4 mg/d。

 

另外,植酸、膳食纤维及过多的亚铁离子以及钙可妨碍锌的消化吸收,在补充锌制剂的同时应当避免进食大量富含纤维素的食物以及亚铁离子和钙制剂。牛奶不利于锌的吸收,也不宜与牛奶同服。锌制剂不宜空腹服用,应在餐后服。

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